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骨折概论
一、成因
直接暴力
暴力直接作用于受伤部位
间接暴力
暴力通过传导、杠杆和肌收缩使肢体远处发生骨折
疲劳性骨折
长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折
例如远距离行军易导致第2、3跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。也可称应力性骨折
二、分类
骨折处皮肤及黏膜完整性分类
1、闭合性骨折：骨折端与外界不相通
2、开放性骨折：骨折端与外界相通
耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂，尾骨骨折致直肠破裂也属于开放性骨折
骨折程度和形态
1、不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折
2、完全骨折：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺分离
骨折端稳定程度
1、稳定性骨折：不易移位或复位后不易再发生移位者，青枝、裂缝、嵌插、横形、椎体压缩性骨折等
2、不稳定性骨折：复位后易发生再移位者，斜形、粉碎性骨折
三、临床表现
全身表现
1、休克：骨折所致的出血是主要原因。最常见骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折
2、发热：血肿吸收热＜38℃；开放性骨折高热时，考虑感染可能
局部表现
1、一般表现：局部疼痛、肿胀、功能障碍
2、特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感
四、影像学检查
X线检查
1、疑有骨折必须常规行X线检查
2、骨折明显亦应行X线检查，了解骨折类型及移位情况
3、拍摄正侧位片，需包括邻近一个关节在内
4、不易确定的骨折应拍摄对侧相应部位X线
5、临床表现严重但未见明显骨折线者2周后复拍
CT检查
复杂骨折或深部损伤，CT可判断骨折破坏程度、移位状态；显示椎体爆裂骨折碎裂到后方骨片突入椎管的情况
MRI检查
脊髓、神经损伤，膝关节韧带，早期股骨头坏死首选均为MRI；可确定骨挫伤的范围
核素扫描
转移癌
五、并发症
早期并发症
1、休克
2、脂肪栓塞综合征：呼吸功能不全、发绀，胸片示广泛性肺实变
3、重要内脏器官损伤：肝、脾破裂、肺损伤、膀胱、尿道损伤、直肠损伤
4、重要周围组织损伤：重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤
5、骨筋膜室综合征：多见于前臂掌侧和小腿。可根据以下四个体征确定诊断：
①病肢感觉异常
②被动牵拉受累肌肉感觉疼痛
③肌肉在主动屈曲时出现疼痛
④筋膜室即腹肌处有压痛
晚期并发症
1、坠积性肺炎：长期卧床者，以老年、体弱和慢性病者为甚
2、压疮：常见部位为骶骨部、髋部、足跟部
3、下肢深静脉血栓形成：多见于骨盆骨折或下肢骨折
4、感染：严重的开放性骨折，处理不当可致化脓性骨髓炎
5、损伤性骨化：又称骨化性肌炎，肘关节最常见
6、创伤性关节炎：关节内骨折最常见并发症
7、关节僵硬：与病肢长时间固定有关，关节损伤最常见
8、急性骨萎缩：典型症状疼痛和血管舒缩紊乱。好发于手、足骨折后
9、缺血性骨坏死：腕舟状骨骨折后近折端及股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死
10、缺血性肌挛缩：最严重并发症之一，骨筋膜室综合征处理不当的后果，典型畸形为爪形手
六、骨折愈合的分期及临床愈合标准
愈合分期
一期愈合：
1、骨折复位和坚强内固定后
2、骨折断端通过哈弗系统直接发生连接
3、X线无明显外骨痂形成
二期愈合：临床多为二期愈合
（血肿炎症机化期：6~8小时形成血肿，2周纤维链接；原始骨痂形成期：3-6个月；骨痂改造塑形期：1-2年）
愈合标准
1、局部无压痛及纵向叩击痛
2、局部无异常活动
3、X线平片示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊
七、影响骨折愈合的因素
全身因素
年龄、健康状况
局部因素
1、骨折类型和数量：骨折断面接触面越大愈合越快
2、骨折部的血液供应：为影响愈合的重要因素
3、软组织损伤程度
4、软组织嵌入
5、感染
不当的治疗方法影响骨折愈合
1、反复多次的手法复位
2、切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供
3、开放性骨折清创时，过多的摘除碎骨片
4、行持续性骨牵引治疗时，牵引力量过重
5、骨折固定不牢靠
6、过早或不恰当的功能锻炼
八、治疗原则
复位
解剖复位和功能复位，是固定和功能锻炼的基础
功能复位的标准：
①骨折部位的旋转、分离移位必须完全矫正
②成角移位必须完全复位
③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4
固定
内固定及外固定，是骨折愈合的关键
康复治疗
功能锻炼及康复，是恢复患肢的重要保证
九、急救处理
急救措施
抢救休克；包扎伤口；妥善固定；迅速转运
妥善固定目的
1、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织的损伤
2、减少骨折端活动，减轻患者疼痛
3、便于运送
十、开放性骨折处理
开放性骨折的分度
第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻
第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤
第三度:广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤
清创时间
伤后6-8小时内最佳
处理要点
1、切除创缘皮肤1-2mm，皮肤创缘切除失去活力的皮肤
2、关节韧带和关节囊严重挫伤时，应切除；若仅为污染则尽量保留
3、游离的小骨片去除，与周-围组织尚有联系者保留，大骨片一律保留
4、清创时间超过6-8小时者，不宜用内固定
5、伴广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖
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