周一早交班副血链球菌
患儿8月8天女婴，主因“呕吐3天，腹泻2天，发热、气促13小时，抽搐1次”入院。查体：经口气管插管，双肺可闻及湿罗音，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质中边钝，脾肋下未及，肠鸣音弱，四肢末梢凉。辅助检查：血常规白细胞35.38×10^9/L，以中性粒细胞为主，CRP正常。PCT明显升高。血气分析：失代偿性代谢性酸中毒。血生化：高钾血症、高钠血症、高氯血症，转氨酶升高，尿素、肌酐升高，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶升高。凝血：PT、APTT、INR均延长，D-dimer明显升高。NT-proBNP明显升高（pg/ml）。诊断：脓毒性休克，多脏器功能衰竭（急性肾损伤2期，急性肝衰竭，弥漫性血管内凝血，心功能不全，胃肠功能衰竭），脓毒性脑病，横纹肌溶解症，感染性心肌炎，代谢性酸中毒，电解质紊乱（高钾血症、高钠血症、高氯血症）。住院期间血培养提示存在副血链球菌，药敏：对青霉素、头孢曲松、红霉素、克林霉素耐药，对头孢吡肟中介，对万古霉素、利奈唑胺、氧氟沙星敏感。
时间：年01月14日
主讲人：刘梦佳住院医师
参加人员：感染内科全体医护
副血链球菌（Streptococcusparasanguinis）
一、概述
副血链球菌为革兰阳性球菌，α-溶血性链球菌，属于缓症链球菌群。缓症链球菌群包括缓症链球菌、血链球菌、副血链球菌、戈登链球菌、口腔链球菌、婴儿链球菌、泛口腔链球菌、南方链球菌、中华链球菌、寡发酵链球菌、马赛链球菌、嵴链球菌、鼠口腔链球菌、假肺炎链球菌和肺炎链球菌。缓症链球菌群中多数细菌为条件致病菌，但值得注意的是在有高危因素患者中，如儿童、重度中性粒细胞减少症、肿瘤接受化疗、干细胞移植等患者，需考虑致病可能。
二、病原学特点及发病机制
副血链球菌是人口腔定植菌的一种，过氧化氢酶阴性微生物。它对其他细菌相继黏附以及菌斑生物膜的形成具有重要重要作用。副血链球菌表面含有菌毛，菌毛相关蛋白1是副血链球菌菌毛的重要结构亚单位，是介导副血链球菌粘附牙齿并导致牙菌斑形成的最重要因素之一。副血链球菌除了与牙菌斑形成有关外，还与细菌性心内膜炎有关，它可以定植于心脏瓣膜，很容易地形成生物膜。如果患者患有龋齿、心脏瓣膜病或尿路结石，生物膜形成是感染性心内膜炎或复杂泌尿系统感染结石的发病机制。
三、临床表现
1.感染性心内膜炎（IE）：缓症链球菌群是细菌性心内膜炎中最常见病原菌，可以从感染的心瓣膜分离到，在少数情况下，也可从感染的人工心瓣膜中分离到。儿童IE的特点与成人不同，儿童病例多具有先天性心脏结构异常或孤立性瓣膜病变。副血链球菌可导致自体瓣膜和人工瓣膜的感染性心内膜炎，主要源于该菌可定植于心脏瓣膜，非常容易形成生物膜造成感染。
2.败血症：缓症链球菌群可导致败血症，副血链球菌引起的败血症多为有基础疾病患者，儿童比例相对高。主要表现为严重的全身炎症反应，能否早期识别对于疾病预后具有重要影响，这主要依赖于对易感风险、常见病原以及临床表现的认识程度。
3.其他：有文献报道一例由副血链球菌引起眶蜂窝织炎合并鼻腔软组织感染病例，导致局部组织严重坏死，该病人患有范可尼贫血，在此次严重感染前出现严重的全血细胞减少症。另有一篇病例报告一患有慢性肾脏病、糖尿病接收腹膜透析的患者，出现腹膜炎表现，腹水培养为副血链球菌。
四、药物敏感性及治疗选择
许多研究表明，缓症链球菌群对青霉素和阿奇霉素耐药性逐渐增加，也有报告头孢菌素类耐药病例，此类感染的治疗趋于复杂。因此，必须小心选择β-内酰胺类抗生素，特别是在先前接受过抗生素治疗的患者中。副血链球菌对万古霉素高度敏感，对利奈唑胺，达托霉素，和喹诺酮类也很敏感。需根据药敏结果合理选择抗菌药物。值得注意的是缓症链球菌对以下药物为天然耐药：夫西地酸、氨基糖苷类、氨曲南。具体抗生素选择和疗程依不同感染部位而定。对于感染性心内膜炎患者：按照美国心脏协会的建议，对于青霉素敏感的缓症链球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎，抗生素治疗时间为4周，方案为青霉素或氨苄西林或头孢曲松。β-内酰胺药物不耐受患者抗生素治疗方案为万古霉素4周。对于青霉素耐药的缓症链球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎，抗生素治疗方案为青霉素或氨苄西林或头孢曲松4周联合庆大霉素2周，β-内酰胺药物不耐受患者选用万古霉素联合庆大霉素4周。对于青霉素敏感的草绿色链球菌引起的人工瓣膜感染性心内膜炎可以选择青霉素或氨苄西林或头孢曲松6周加庆大霉素2周。β-内酰胺药物不耐受患者选用万古霉素6周加庆大霉素2周。对于青霉素耐药的草绿色链球菌引起的人工瓣膜感染性心内膜炎可以选择青霉素或氨苄西林或头孢曲松6周加庆大霉素6周。β-内酰胺药物不耐受患者选用万古霉素6周加庆大霉素2周。
双语导读主持人：刘琳琳
本周新词
StreptococcusParasanguinis[strept??kɑ:k?sp?r?s??gwn?s]副血链球菌；
α-hemolytic [hi:m?l?t?k]α溶血
odontogenic[?d?nt?d?en?k]牙源性的
Streptococcusparasanguinisisaspeciesof
