病例胖妞的内quot心quot

"感冒"症状，白细胞、心肌酶、NT-proBNP等升高，迅速出现心衰、心源性休克、多器官功能衰竭，酷似重症心肌炎表现。病情看似明确，实则不然！

33岁女性，因"进行性胸闷9天"于年3月5日平车入我院。

现病史

年2月24日，患者因"受凉"后出现咳嗽，无胸闷、胸痛不适，当时未予特殊处理。2月26日晚，胸闷，持续2~3小时，四肢冰冷、出汗、乏力，服用"感冒药"后出现呕吐，无咖啡色液体。2月27日清晨，早餐后再次呕吐、胸闷、大汗、四肢冰冷。医院，BP70/50mmHg，考虑"不稳定心绞痛"。因病情危急，医院。T36.5℃，P次/分，R23次/分，BP70/50mmHg，进一步完善相关检查。

实验室检查如（图1）；ECG提示窦速，Ⅲ导联Q波，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联ST-T异常；TTE提示双室扩大，室壁搏动低平，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，中度肺动脉高压，左室收缩舒张功能减低，疑先心病房室间隔小缺损；腹部B超提示中等量腹液，脂肪肝，宫腔少量积液，胆囊区声像图改变，胆囊结石可能。

医院诊断：（1）重症心肌炎心源性休克I型呼吸衰竭双侧胸腔积液；（2）先天性心脏病房室间隔缺损可能（左室右房通道）？（3）皮质醇升高查因：应激？垂体瘤？肾上腺皮质增生？恶性肿瘤？（4）白细胞升高查因：感染？白血病？（5）胆囊结石；（6）低蛋白血症；（7）肝功能损害；（8）肾功能不全；（9）低氯低钠血症？

给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，利巴韦林抗病毒，甲强龙抗炎，多巴胺、多巴酚丁胺升压及对症支持治疗。治疗后症状无好转，于年3月5日转入我院。

图1

其他情况

两次怀孕顺产后体重增加明显，总共增加35kg余。无特殊病史可询。否认毒物接触史。

T36.0℃，R36次/分，BP/56mmHg（升压药维持）。腹型肥胖体型，急性重病容。双肺可闻及少许散在湿性啰音及哮鸣音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线上，HR95次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢轻度对称性、凹陷性水肿。

入院后相关生化检查见（图2）。

图2

ECG

窦性心律，肢导联低电压（图3）。

图3

床旁TTE

因体型肥胖透声欠佳。LA40mm，LV：DM61mm，SM44mm，PA22mm，RA41mm，RV35mm，IVS10.6mm，LVPW11mm，EF52%。提示：（1）全心大（左心明显），室间隔运动减弱；（2）三尖瓣轻度反流；（3）肺动脉高压（轻度）；（4）左室收缩功能低值。

患者入院后，给予去乙酰毛花苷强心，重组人脑利钠肽抗心衰，螺内酯片、呋塞米注射液利尿，抗感染及对症处理。初步治疗后，患者实验室检查结果变化如（图4）（图5）。但患者胸闷呈进行性加重，出现嗜睡，原有主动脉瓣第二听诊区收缩期杂音增强至3/6级左右。

图4

图5

病情分析

1.心肌酶升高、心衰的主要原因：考虑重症心肌炎？

2.血象、皮质醇升高原因：感染？应激？库欣综合征？

3.杂音原因：主动脉瓣第二听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，随病情进展，杂音增强至3/6级左右：提示室缺？感染性心内膜炎？

年3月12日全院大会诊：内科治疗后病情仍然进展；主动脉瓣第二听诊区杂音较入院时加重，暴发性心肌炎不好解释；心脏结构性损害可能是心衰加重的根本原因。会诊意见：决定行外科手术。

年3月14日复查TTE，可见AAO26mm，LA45mm，LV:DM62mm，SM41mm，PA28mm，RA41mm，RV39mm，IVS9mm，LVPW8mm，EF59%，FS32%。提示全心扩大，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，三尖瓣中~重度反流，左室舒张功能异常2级，收缩功能测值正常。心尖四腔心切面可见一蓝色为主五彩血流自左室进入右房内，Vmax2.58m/s，PG26.6mmHg，疑左室右房通道（图6）（图7）（图8）。

图6

图7

图8

年3月16日，行外科手术。术中见主动脉窦瘤自膜部室间隔破入右房，破口直径约1cm，三尖瓣环扩大，中度~重度反流，实行"右冠窦瘤修补+三尖瓣成形术"（图9）（图10）。术中予以剪除窦瘤瘤壁，2-0尼龙线间断带垫相应大小Dacron片修补窦瘤基部，Kay法成形三尖瓣环，试水无反流。术后自动复跳，呈阻滞心律，予心外膜起搏（图11）（图12）。

图9

图10

图11

图12

术后第2天，复查生化检查变化如（图13）（图14）（图15）。

图13

图14

图15

最后诊断：自发性主动脉窦瘤破裂；肾上腺皮质应激状态；单纯性肥胖。

1、主动脉窦瘤破裂常发生在剧烈活动时，起病时常有剧烈胸痛等。该患者发病无明显诱因，初始表现为"感冒"症状，白细胞、心肌酶、NT-proBNP等升高，迅速出现心衰、心源性休克、多器官功能衰竭，酷似重症心肌炎表现，后期杂音增强，结合血象增高又考虑感染性心内膜炎可能。

2、主动脉窦瘤破裂应为连续性杂音。该患者入院时，多位医师听诊均为主动脉瓣第二听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音，杂音不典型影响疾病判断。

3、血象、皮质激素明显增高，掺杂因素多，影响疾病诊断思路。术后复查白细胞及皮质醇迅速下降，证实为应激反应。