ANA阴性Jo1抗体阳性皮肌炎
皮肌炎(Dermatomyositis，DM)是一种累及皮肤和肌肉的弥漫性、免疫性、炎性疾病，因常合并肺间质病而被误诊为间质性肺炎。患者血清中可测到抗核抗体(ANA)、Jo-1抗体及其他肌炎抗体，因而自身抗体检测是鉴别诊断的重要手段之一。本研究报告的1例DM患者曾被误诊为间质性肺炎，实验室检查为ANA阴性而Jo-1抗体阳性，这种模式在自身抗体检测中比较少见。现结合相关文献报告如下。
临床资料
病人，女，48岁。3年前无明显诱因活动后胸闷、气短、呼吸困难在外院诊断为间质性肺炎，给予甲泼尼松龙治疗9个月，停药后出现周身关节肿痛及四肢肌肉痛。去年于外院再次就诊，检查发现ESR增快，ASO阳性，诊断为过敏性血管炎，风湿性血管炎，给予甲泼尼松龙治疗9个月，停药后再次出现上述症状。今年为进一步治疗来我院。查体:面部、双手、足可见水肿;四肢活动受限，肌肉压痛;双手掌指关节、近端和远端指间关节肿胀，压痛阳性;面部皮疹，强光照射后皮肤瘙痒，双手甲周可见红斑。
双手X线未见异常。肺CT示双下叶斑片状高密度影，肺纹理增强、紊乱，透过率减低。肺部听诊双肺底可闻及帛裂音。
实验室检查:血清蛋白电泳γ球蛋白25．3%，ANA(间接免疫荧光法，IIF)阴性，Jo-1抗体和Ro-52抗体(印迹法)阳性，Jo-1抗体浓度为U/ml(ELISA，参考范围0～16U/ml)。肌酶谱:CKU/L，CK-MBU/L，LDHU/L。肌肉活检:镜下可见肌纤维肿胀、断裂，肌核增多，局部横纹消失，肌内膜单核细胞灶性浸润，符合肌炎表现。肌电图显示肌源性受损。诊断:皮肌炎。
治疗:给予甲泼尼龙冲击治疗，mg加入ml生理盐水中静滴，1/d，连续3d;然后给予环磷酰胺0．4g/d，加入ml生理盐水中静滴，1次/d，隔日重复给药1次;口服甲泼尼龙片48mg/d，并进行抗肺纤维化治疗，口服羟氯喹片治疗皮疹。2周后无明显四肢肌肉及关节疼痛，运动功能恢复，皮疹减轻，无胸闷，活动后气促有改善，听诊肺部未闻及明显帛裂音。复查肌酶谱，CKU/L，CK-MB34U/L，LDHU/L，遂出院。出院后1、2、4个月复诊，肌酶谱全部降至正常，ANA阴性，Jo-1抗体阳性，浓度为U/ml。
2讨论
2．1多发性肌炎和皮肌炎(PM/DM)的自身抗体PM/DM的发病率为0．77/10万，52%的患者ANA阳性，其中PM为40%，DM为62%。30%的患者血清中有抗合成酶抗体，其中Jo-1抗体是最常见的肌炎特异性抗体，它作用于细胞浆中的组氨酰tRNA合成酶，使其失去活性。其他氨基酰tRNA合成酶还有PL-7、PL-12、EJ、OJ等。Jo-1抗体
是PM/DM的标记性抗体，阳性率是其他合成酶抗体的4～5倍，当合并肺间质病变时高达60%。所有合成酶抗体均与肌炎、间质性肺炎、关节炎、技工手、雷诺现象等相关，又称为抗合成酶综合征，最常见的首发症状是肺炎，其次是关节炎和肌炎，临床诊断时主要症状是肌炎+关节炎+肺炎。
2．2ANA检测方法的特点IIF法检测ANA以HEP-2细胞为基质，滴度≥1:时判为阳性。Jo-1抗体阳性时核型为胞浆颗粒型。本例患者在1:时ANA为阴性，降低稀释倍数至1:10，荧光强度仅稍有增强。而特异性自身抗体谱(免疫印迹法)检测发现Jo-1抗体阳性，而且浓度高达U/ml(ELISA法)。因此IIF法虽然是检测ANA的金标准，但由于Jo-1抗原在胞浆中表达较少，IIF法可能不是检测Jo-1抗体的最佳方法。如果仅以ANA为筛查实验而不做特异性自身抗体谱的检测，将会增加漏诊几率。
2．3误诊的原因DM为全身性疾病，隐袭起病，常被误诊。本例患者以间质性肺病为初发，从发病到诊断历时3年，期间被误诊为间质性肺炎、血管炎等，缺乏自身抗体检测是误诊的主要原因。我院初诊检测到Jo-1抗体提示有肌炎的可能性。入院后经肺CT、肺功能、肌酶谱和肌活检等系列检查明确诊断为DM，及时给予激素冲击治疗和对症治疗，症状明显好转。研究表明，DM发病高峰为45～64岁，女性多于男性，具有肺间质性病变者常伴有Jo-1抗体阳性，炎性肌病患者血清中Jo-1抗体与Ro-52抗体常伴随出现。本例患者符合这些情况，在诊断时对这些特点应予以重视。
2．4诊疗体会
(1)间质性肺病是PM/DM的重要表现，其发生率是20%～65%，当Jo-1抗体阳性时，间质性肺病更高达95%。抗Jo-1抗体与DM的肺损害有极高的相关性，研究发现其抗原组氨酰tRNA合成酶高表达于肺泡上皮细胞，推测针对Jo-1的自身免疫可能在肺部启动并且造成免疫损伤。DM往往以间质性肺病为首发症状，易造成误诊，故及时检测抗Jo-1抗体有助于早期诊断和治疗。自身抗体检测简便易行且创伤小，对于不明原因肺部疾病患者，应完善自身抗体系列的检测以免漏诊自身免疫性疾病。
(2)临床上除熟悉PM/DM的诊断标准如近端肌无力、骨骼肌源性的肌酶谱升高、肌电图示肌源性改变、肌活检有炎性表现、皮疹等，还要重视抗Jo-1抗体检测及雷诺现象、关节炎等特殊表现。成人DM患者使用激素及其他免疫抑制剂治疗后病死率由70%下降至10%～14%，功能恢复率明显进步，可能与早期诊断、早期使用免疫抑制剂治疗有关。CK敏感性高，与疾病活动性相关，常在病情加重时升高，缓解时下降，是临床上用于PM/DM检测的最常用指标。
(3)通常情况下，特异性抗细胞成分的抗体阳性总是伴随着ANA阳性，本例患者表现为Jo-1抗体阳性而ANA阴性，是比较少见的病例。国内研究发现，常规检测的例ANA阴性(IIF法)患者中，约1/10有不同的特异性自身抗体(免疫印迹法)，其中超过半数患者最后明确诊断为自身免疫性疾病，这可能与IIF所使用的基质、相应抗原的表达量等有关。因而仅用ANA作为风湿免疫性疾病的筛查实验有欠缺，应同时做ANA谱的检测。
编者体会：
荧光法ANA和印迹法ANA谱同时检查可避免误诊。
使用ELASA法检查特异性ANA抗原，可定量，印迹法为半定量，可作为疗效检测。
作者：医院检验科，郭大文，王晔等。陈清林整理
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