同济学者首创中国方案暴发性心肌炎救治良策

▲《暴发性心肌炎诊断与治疗》

撰写

中华医学会继续教育部游苏宁

新春佳节刚过的甫一上班，就有幸收到学兄、华中科技大学同医院汪道文教授的新作《暴发性心肌炎诊断与治疗》，认真拜读之后，不仅获得许多学术新知，而且对兄长及其团队所取得的骄人业绩由衷地钦佩。我们知道，暴发性心肌炎是心内科的急危重症，起病急骤，进展迅速，起病即可表现为严重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至猝死。由于对该病的病理生理和发病机制的本质缺乏正确认识，长期以来尚无正确的诊疗规范，导致其病死率超过50%。为了攻克这一临床难题，汪道文及其团队以新的理念、详实的临床实践为基础，重新诠释了该病的病理生理学机制，指出“免疫反应过度激活和炎症瀑布”是导致患者心脏损伤、泵衰竭及循环崩溃的核心，由此提出导致心肌严重受损的新理论，并创立了“以生命支持装置减轻心脏负担”的新理念，制定出“以生命支持为依托的综合救治方案”。经过大量的临床实践，使得其病死率降至5%以下，挽救了无数患者的宝贵生命。随后通过制定切实可行的共识，向世界贡献出救治暴发性心肌炎的“中国方案”。本书是汪道文团队多年聚焦该疾病潜心研究的智慧结晶，全面系统地介绍了暴发性心肌炎的病因、病理及病理生理学机制、诊治的新理论和新技术。

本书不仅有中国科学院葛均波院士和著名心血管专家惠汝太教授倾情作序，附录中还收录了《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》《成人暴发性心肌炎护理策略专家共识》以及胡大一教授为推介该共识而写的题为《提高认识，增强信心，切实降低暴发性心肌炎病死率》的评论。全书内容新颖，编写规范，论述深入浅出，实用性强，有助于临床医生正确理解疾病的本质特征和临床特点，从而能更加有效地诊治患者。

内容详实的学术专著

暴发性心肌炎在我国成人估计年发病人数逾4万例，严重威胁国人的生命。本书是有关该病诊疗的最新学术专著，其主要内容包括：暴发性心肌炎的病因学、发病机制及其检测方法，心肌炎及暴发性心肌炎的病理学改变、临床表现与实验室检查，心内膜和心肌活检在该病中的诊断价值和临床应用，该病的组织学改变与临床联系，心肌炎的心电图变化，超声心动图、心脏磁共振成像技术对其的诊断价值，暴发性心肌炎的诊断及鉴别诊断，该病救治的新理念和急性期的治疗，并发心律失常的预防及治疗，继发弥散性血管内凝血的防治，心肌炎康复期治疗、随访及预后，该病的临床护理、典型病例介绍及点评。作者指出，暴发性心肌炎患者心脏中有大量炎症细胞浸润，对患者血浆进行炎症蛋白组学分析，发现50多种细胞因子和炎症介质显著增高，有的甚至高达正常水平的千倍以上，而伴随着治疗的进展和患者病情的改善，这些炎症因子的水平也显著回落。

静脉丙种球蛋白含有健康人群血清所具有的多种独特型抗体，被广泛应用于各种自身免疫性和炎症性疾病，在暴发性心肌炎的治疗中，它可通过多种不同的途径来调节免疫系统和炎症反应，从而减轻心肌细胞损伤，改善心脏功能。研究显示，在培养的原代小鼠心肌细胞中加入3%患者血清后，单个心肌细胞收缩能力显著降低；在动物实验中，用中和抗体干预能起到明显的治疗作用。这些证据均表明免疫激活和炎症风暴的存在，国内大量的临床治疗实践也证明这一理论基础完全正确。有鉴于此，暴发性心肌炎领域的这项研究成果不仅代表了我国全球领先的救治水平，也彰显出中国心血管学界对世界的贡献。为了更好地推广行之有效的“以生命支持为依托的综合救治方案”，他们已在全国举办专题学习班30余期，学术会议宣讲70余场，使近2万名医生受教。如今汪教授将自己多年的实践经验和研究成果结集成此书出版，旨在有助于同行早期识别本病，以期挽救更多患者的生命。

立足临床的智者之思

汪道文指出，暴发性的含义是迅速、突然，隐含的意思包括凶猛、严重。暴发性心肌炎也即迅速发生的、严重的心肌炎症性疾病。迅速发病是指2周以内，通常是1周内、甚至短至起病2天内出现严重临床表现，死亡后通过尸检或心肌组织活检病理可发现心肌组织内含有大量的炎性细胞。暴发性心肌炎起病急骤，病情进展极其迅速，患者会很快出现循环和心脏泵的功能衰竭，也可出现严重心律失常和猝死，并可合并其他脏器损害。本病病死率极高，医院或医学中心的文献报道，患者病死率最高可达70%，而实际上该病总的病死率还应更高。暴发性心肌炎的传统治疗主要包括抗休克、对症处理及使用免疫抑制剂等，后者主要在西方国家广泛使用。患者通常有前期感染症状，随后出现休克和心肌泵衰竭，处理上通常是按临床常规进行抗休克治疗，包括补液和使用血管活性药，尤其是在休克难以纠正时使用大剂量去甲肾上腺素等；同时，由于超声影像学检查往往提示心肌收缩力显著减低和心力衰竭，于是可同时使用多巴胺，或使用更新的强心剂以增强心肌收缩力。然而，这些治疗的临床结局并不佳，甚至会促进死亡。

进入21世纪以后，随着循环支持系统的应用，患者住院病死率有所下降，但仍超过30%。作为我国心血管学界的博学鸿儒，面对严重受损而几乎失去泵血功能的心肌，尤其是目睹一些青壮年患者英年早逝，救死扶伤的使命感促使汪道文一直殚精竭虑地探索治疗之良策。他认为传统治疗之所以疗效差或缺乏有效的治疗手段，主要原因在于基础研究欠缺，没有正确揭示疾病的病理生理学机制，理解上甚至出现了严重偏差。通过大量的文献复习和深入思考，医院心血管团队的集思广益，他们提出了该病的发病机制为“免疫过度激活致炎症风暴”，即：病原体感染或攻击心脏导致心肌损伤，损伤心肌组织及病原体作为抗原释放后迅速激发了机体过度的免疫反应，导致炎性细胞浸润并迅速产生大量细胞因子和炎症介质形成“炎症风暴”，从而进一步严重损伤心肌细胞和抑制心脏功能，致使患者出现心脏泵功能衰竭和休克表现。有了理论的支持，他们立即进行了大量的临床验证。临床实践证明这一治疗方案疗效极佳，能够使患者院内死亡风险降至5%以下，挽救了无数患者的生命。

惠及全球的业界共识

基于对疾病本质的全面认识，加上临床实践中积累的丰富经验，作者提出了有效救治暴发性心肌炎的现代策略。这一疗效显著的救治之策略主要包括两个方面：首先，有效治标或暂时的保命之策是通过积极使用机械生命支持，以减轻患者的心脏负荷并维持其有效循环；而不是使用血管活性药、强心剂甚至呼吸兴奋剂，对已经不堪重负的心脏实行“病马加鞭”；其次，迅速使用“免疫调节”而非“免疫抑制”治疗以治本，包括使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白。这些构成了治疗方案的基础，即“以生命支持为依托的综合救治方案”的最核心内容。随后，医院的心血管团队将该方案付诸实施，在临床实践中，疗效显著，从而极大地鼓舞了医者的信心。在进一步实践获得较肯定的结果并且不断完善该方案后，汪道文团队开始向社会宣讲和公开推广自己的方案。一花独放不是春，百花齐放春满园。为了有效推广自己的经验，他们决定将成功的诊疗策略尽快形成业界共识而发表，预计每年将有助于挽救成千上万的中国青壮年人的生命。

在中华医学会心血管病学分会的积极鼓励和鼎力支持下，先后3次组织全国部分心血管病专家进行讨论，听取和吸收了大家的意见和建议并做了修改。文稿呈送后，韩雅玲院士等逐字逐句审定和修改，最后形成《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，于年9月在《中华心血管病杂志》发表。此共识发表后受到业内高度重视并获得广泛好评，胡大一教授专门在《中华内科杂志》发表述评对该共识进行了推介，他指出：这是具有我国特色的暴发性心肌炎诊治专家共识，对于提高我国医务人员对暴发性心肌炎的临床诊治水平具有重要指导价值，而且也将为国际同行处理这一疾病提供中国方案。共识发表后，获得国内临床一线专家和同道们的积极响应。汪道文在多个学术会议上宣讲共识，还以医院为基地长期举办推广这一共识的“黄埔军校”。强调暴发性心肌炎的救治要极早识别、极早诊断、极早预判和极早治疗，方能获得好的疗效。苍天不负有心人，随着这种崭新的救治方法的大力推广，医院的实践结果均证明，只要严格遵循这一方案治疗，就能获得极佳的治疗效果。惠汝太教授还在ScienceChinaLifeSciences发表评论，向国际同行介绍这一共识，希望以中国方案造福全球患者。

转自中华医学信息导报

编辑：孙阳鹏

排版：郑梦莹

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