每日一练I真题练习

1.老年男性，因咳嗽、咳黄痰3天就诊。查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数0.55，心电图检查正常。对该患者处置方法不正确的是

A.抗菌素

B.化痰药物

C.血管紧张素转换酶抑制剂

D.定期做超声心动图

E.胸部X线检查

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答案:C

解析：①患者确诊为主狭，由于左心射血分数（LVEF）＞50%，故不能诊断为心力衰竭。对于没有心衰、心绞痛或晕厥的主狭患者，可行内科治疗。可每2年复查1次超声心动图，避免剧烈体力活动。②患者近期咳嗽、咳痰，为肺部感染征象，可拍摄胸片，并使用抗菌素、化痰药物对症治疗。③对于主狭患者，不宜使用小血管扩张剂（血管紧张素转换酶抑制剂），以免血压过低（C）。

（2-2共用备选答案）

A.颈部和锁骨上窝B.左腋下和肩胛下区

C.胸骨左缘和心底部D.胸骨左缘和心尖部

E.心尖部

2.二尖瓣后叶关闭不全杂音可传导至

3.主动脉瓣关闭不全杂音可传导至

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答案:2.C3.D

解析：①二尖瓣关闭不全时心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。后叶损害时，杂音可向胸骨左缘和心底部传导（C）。②主动脉瓣关闭不全可于胸骨左缘第3肋间闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下方和心尖部传导（D）。

4.男，15岁。查体发现水冲脉，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样舒张期杂音。水冲脉的发生机制是

A.收缩压和舒张压均增加，脉压不变

B.收缩压升高，舒张压降低，脉压增加

C.收缩压降低，舒张压增加，脉压降低

D.收缩压和舒张压均降低，脉压不变

E.收缩压不变，舒张压升高，脉压降低

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答案:B

解析：主动脉瓣第二听诊区闻及叹气样舒张期杂音，应考虑主动脉瓣关闭不全。主闭患者动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，可出现周围血管征，如水冲脉。

（5-6共用备选答案）

A.立克次体B.金黄色葡萄球菌

C.肺炎球菌D.淋球菌

E.草绿色链球菌

5.急性感染性心内膜炎的常见致病菌是

6.亚急性感染性心内膜炎的常见致病菌是

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答案:5.B6.E

解析：急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感;亚急性感染性心内膜炎的致病菌以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌）、表皮葡萄球菌，其他细菌少见。

（7-8共用备选答案）

A.Janeway损害B.瘀点

C.脾大D.Roth斑

E.Osier结节

7.主要见于急性感染性心内膜炎的体征是

8.亚急性感染性心内膜炎时发生于视网膜的病变是

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答案:7.A8.D

解析：7.ABCDE5个体征中，除Janeway损害多见于急性感染性心内膜炎之外，其他均以亚急性感染性心内膜炎多见（A）。8.Robh斑为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色（D）。Janeway损害为手掌和足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑。瘀点可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见。Osler结节为指和趾垫出现的豌豆大小的红色或紫色痛性结节。

（9～10题共用题干）女，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体：体温37.6℃，睑结膜苍白，皮肤有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及。

9.该患者最可能的诊断为

A.心肌炎B.心包炎

C.左心哀竭D.心房颤动

E.感染性心内膜炎

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答案:E

解析：患者有感染性心内膜炎的基础病变室间隔缺损，拔牙后出现长期低热，贫血，心脏杂音，皮肤瘀点，脾脏肿大，应诊断为感染性心内膜炎（E）。心肌炎多在发病前1~3周有上感史，常表现为发热、心动过速、各型心律失常、心力衰竭等。心包炎常表现为心前区疼痛、心包摩擦音等。左心衰竭常表现为肺淤血端坐呼吸咯血等，一般无发热。心房颤动常表现为第一心音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌等。

10.最有助于确诊的检查是

A.腹部B超B.血常规

C.血培养D.血清铁E.尿蛋白

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答案:C

解析：②确诊感染性心内膜炎的首选检查为血培养（C）。腹部B超、血常规、尿蛋白检测对确诊本病价值不大。血清铁测定常用于诊断缺铁性贫血。

11.男，36岁。活动性气急、夜间阵发性呼吸困难3年。查体：血压/60mmHg，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心率90次/分，双下肢水肿（+）。超声心动图显示：全心扩大，以左心室扩大为主，二尖瓣前叶舒张活动振幅降低，瓣口开放小，呈钻石样双峰图形。该患者最可能的诊断是

A.风湿性心脏病B.纤维蛋白性心包炎

C.渗出性心包炎D.肥厚型心肌病

E.扩张型心肌病

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答案:E

解析：①患者超声心动图显示：全心扩大，以左心室扩大为主，二尖瓣前叶舒张活动振幅降低，瓣口开放小，呈钻石样双峰图形，为扩张型心肌病的典型表现（E）。②风湿性心脏病多幼年发病，有相应瓣膜受损的表现。纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎超声心动图检查均可发现液性暗区。肥厚型心肌病常于胸骨左缘3~4肋间闻及收缩期杂音，超声心动图示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后壁之比≥1.3。

12.可使肥厚型心肌病杂音减轻的药物是

A.多巴胺B.美托洛尔

C.地高辛D.硝酸甘油E.呋塞米

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答案:B

解析：①心脏杂音的强弱主要受心肌收缩力、心肌前负荷（容量负荷）的影响。心肌收缩力增强、前负荷减轻，可导致杂音增强；心肌收缩力减弱、前负荷增加，可导致杂音减轻。美托洛尔属于选择性β1受体阻滞剂，可减弱心肌收缩力，导致肥厚型心肌病的心脏杂音减轻。②多巴胺、地高辛均可加强心肌收缩力，故可使心脏杂音增强。硝酸甘油通过扩张外周小血管使回心血量减少，呋塞米通过利尿减少血容量，两者均可使左心室容量减少，导致左心室前负荷减轻，而使心脏杂音增强。

（13～14题共用题干）男，33岁。活动时气短、心前区疼痛1年。查体：BP/80mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音。超声心动图示舒张期室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5。

13.该患者最可能的诊断是

A.高血压性心脏损害B.风湿性心脏病

C.病毒性心肌炎D.肥厚型心肌病

E.扩张型心肌病

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答案:D

解析：肥厚型心肌病以心室肥厚为主，常伴室间隔非对称性肥厚。超声心动图的诊断标准为室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3。按照此诊断标准，本例应确诊为肥厚型心肌病（D对）。肥厚型心肌病若有流出道梗阻，可于胸骨左缘3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音。ABCE不符合超声心动图诊断标准。

14.该患者最适宜的治疗药物是

A.硝酸甘油B.地高辛

C.美托洛尔D.氢氯噻嗪E.氨茶碱

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答案:C

解析：β受体拈抗药（美托洛尔）是梗阻性肥厚型心肌病的首选药，可改善室松弛，增加心室舒张期充盈时间，减少室性及室上性心动过速，答案为C。对于合并流出道梗阻的肥厚型心肌病，不宜使用硝酸甘油，以免加重梗阻。地高辛可增加肥厚型心肌病患者心肌的收缩性，加重梗阻，故禁用。氢氯噻嗪仅用于合并慢性心衰者。氨茶碱常用于治疗支气管哮喘。

15.不属于急性病毒性心肌炎常见临床表现的是

A.先有发热，然后出现心悸、胸闷

B.恶心、呕吐等消化道症状

C.可合并各种心律失常D.常出现器质性心脏杂音

E.心动过速与发热程度平行

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答案:E

解析：①约50%的病毒性心肌炎患者于发病前1~3周有病毒感染等前驱症状，如发热、倦怠、恶心呕吐等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿等。可出现各种心律失常，其中以室性心律失常、房室传导阻滞最常见。②部分患者心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。③正常人体温每升高1℃，心率相应增快10~15次/分。但病毒性心肌炎患者的心率增速与体温不相称，甚至可表现为心率异常缓慢（E错）。

（16～18题共用题干）男，44岁。因发热、胸痛伴心包摩擦音，曾用非激素类抗炎药。2周后，呼吸困难加重，心率次/分，律齐，心音遥远，血压90/70mmHg。肝脏肿大，下肢水肿。

16.患者近2周出现的病情变化，提示

A.肾功能不全B.心脏压塞

C.右心功能不全D.肝硬化E.黏液性水肿

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答案:B

解析：患者发热、胸痛伴心包摩擦音，应诊断为急性纤维蛋白性心包炎。2周后，呼吸困难加重，心音遥远，体循环淤血征阳性（肝大、下肢水肿），说明心包积液量增大导致了心脏压塞（B）。肾功能不全常表现为少尿、无尿，不会出现呼吸困难加重。右心功能不全可有肝脏肿大、下肢水肿，但不会出现心音遥远。肝硬化不会出现心脏压塞征。黏液性水肿仅能解释下肢水肿，不能解释其他临床表现。

17.病人还存在具有诊断价值的体征是

A.水冲脉B.交替脉

C.奇脉D.重搏脉E.短细脉

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答案:C

解析：大量心包积液时可出现奇脉（C）。奇脉是指触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。水冲脉常见于主动脉瓣关闭不全。交替脉常见于左心衰竭。重搏脉常见于梗阻性肥厚型心肌病。短绌脉常见于房颤。

18.首选的治疗措施是

A.毛花苷丙（西地兰）B.呋塞米（速尿）

C.抗生素D.心包穿刺

E.体外反搏

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答案:D

解析：本例诊断为心脏压塞，应立即行心包穿刺抽液以缓解症状（D）。心脏压塞主要是心肌舒张功能障碍，不能使用加强心脏收缩能力的药物洋地黄。利尿剂呋塞米对缓解心脏压塞症状效果不显著。抗生素不是心脏压塞的首选治疗措施。体外反搏主要用于急性心肌梗死伴休克。

19.Beck三联征是指

A.血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远

B.血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音增强

C.血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音低純遥远

D.血压突然下降，颈静脉显著塌陷，心音增强

E.血压突然升高，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远

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答案:A

解析：Beck三联征是指颈静脉压升高、心音低钝、动脉压降低，常见于急性心脏压塞（A）。

20.休克在微循环衰竭期最突出的情况是

A.血管内高凝状态B.后括约肌收缩状态

C.代谢性碱中毒D.前括约肌收缩状态

E.毛细血管内“可进可出”

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答案:A

解析：①休克时微循环的变化分为微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期三期。在微循环衰竭期，淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞、血小板容易聚集并在血管内形成微血栓，故微循环“不进不出”。由于组织缺乏血液灌注，细胞缺氧，酸性产物堆积，可导致代谢性酸中毒（A对CE错）。②毛细血管后括约肌呈收缩状态，为微循环扩张期的特点。毛细血管前括约肌呈收缩状态，为微循环收缩期的特点。

（21-22共用备选答案）

A.组织缺氧，乳酸增多，代谢性酸中毒

B.交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺

C.无氧代谢下能量产生不足，细胞功能衰退

D.出现DIC，血压下降

E.出现多器官功能障碍

21.休克代偿期的生理调节改变主要是

22.休克失代偿期的生理调节改变主要是

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答案:21.B22.A

解析：21.在休克代偿期，由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应的代偿能力，患者交感肾上腺髓质系统兴奋，可释放大量儿茶酚胺（B）。表现为皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、尿量减少等。22.在休克失代偿期，患者组织进一步缺氧，导致乳酸增多，出现代谢性酸中毒表现（A）。③若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。

23.男，50岁。门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，给予三腔管压迫止血及快速输液输血治疗，出血停止。此时，心率次/分，血压90/70mmHg，中心静脉压20cmH2O。提示该病人最可能是

A.血容量不足B.肝性脑病

C.心功能不全D.容量血管过度扩张

E.容量血管过度收缩

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答案:C

解析：①中心静脉压（CVP）＞15cmH2O提示心功能不全、容量血管过度收缩、肺循环阻力增高；CVP＞20cmcmH2O提示充血性心力衰竭。患者CVP为20cmH2O,故答C而不是E。②血容量不足常表现为CVP降低、血压正常。肝性脑病常表现为肝功能受损及意识障碍。

24.感染性休克的临床特点是

A.暖休克病人神志淡漠或嗜睡

B.冷休克病人，每小时尿量大于30ml

C.暖休克病人，每小时尿量大于30ml

D.冷休克病人脉搏慢、搏动清楚

E.暖休克病人毛细血管充盈时间延长

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答案:C

解析：感染性休克分为暖休克和冷休克两类。①暖休克也称高排低阻力型休克（高动力型休克）,由于排血量增多,可表现为脉搏慢而有力,搏动清楚；肾脏灌注充足而使尿量＞30ml/h（C对）；患者脑组织灌注充足而神志清楚；毛细血管充盈时间1~2s。②冷休克也称低排高阻力型休克（低动力型休克）,由于排血量减低,可表现为脉搏细弱；肾脏灌注不足而使尿量＜30ml/h；患者脑组织灌注不足而神志淡漠或嗜睡；毛细血管充盈时间延长。

医师考试的时间安排

是这样的

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实践技能年06月10—06月23

笔试一试年08月20—08月21

笔试二试年11月13—11月14

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96

天

年医考倒计时

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