坚果肝炎里的大学问
急……急……急性肝炎？查看原案例。由于篇幅所限就不再回顾病史和选项啦，直接为大家呈现庄老师的解析。信息量不小，看好咯！多选题既然是多选题，肯定是需要的查，不需要的可查可不查。病例分析重在发动思考，掌握理解为主，非考试题目，请不要纠结答案选项~为进一步评估病情，体格检查还需要重点检查的项目包括（多选）（A、B、C、D、E、G、H、I、L）A.生命征（所有患者接诊的常规，没什么好多说的）B.神志、计算力、定向力（已经出现躁动，考虑并发肝性脑病，必查体征）C.面容（慢性肝病面容，贫血貌）D.眼睑及踝部浮肿（低蛋白血症时，常有下肢浮肿；眼睑浮肿多见于肾病性水肿，为水肿的鉴别）E.肝掌、蜘蛛痣（肝硬化的特征性体征，所有肝病必查）F.心率、心律、心界（暂无提示心脏疾患，可不查）G.胸部呼吸音，肺界（低蛋白血症，腹水的患者，可合并胸水）H.腹部压痛（自发性腹膜炎）、肝脾触诊（肝病必查）I.Murphy’s征（黄疸的鉴别，尽管B超没有提示胆总管梗阻，但仍不排除梗阻性黄疸，必查体征）J.肾区叩痛、输尿管压痛点（暂无提示泌尿系疾患，可不查）K.腹部血管杂音（暂无提示，可不查）L.病理征（肝性脑病最重要的神经系统检查之一）M.瞳孔对光反射（当肝性脑病进展至III-IV期，即患者出现昏睡或昏迷，考虑脑水肿时，需要检查）N.步态、四肢肌力、肌张力检测O.肛门及外生殖器检查当坚果君第一次看到这么多选项的时候也真是一脸懵逼=.=要方方面面考虑到，还真是有难度唔……坚果君还需要完善的辅助检查？（多选）（A、B、C、D、E、H、J、K）A.尿常规（黄疸的鉴别）B.粪常规+隐血（上消化道出血？）C.肾功能（肝肾综合征的诊断）、电解质（肝炎急性发作时摄入减少，目前出现尿量减少时，极易出现电解质紊乱）、血糖（肝功能严重减退时肝糖原合成减少,易发生低血糖，为肝病预后指标之一）、血脂（肝功能衰竭时，胆固醇明显下降，为肝病预后指标之一）D.血氨（肝性脑病必查）E.HBVDNA（急慢性HBV感染必查项目）F.HCVRNA（HCV抗体阴性，已经排除丙肝感染，这是查什么鬼……）G.血沉（血沉增高多见于急、慢性炎症如结核、结缔组织病、风湿热等，还有恶性肿瘤和巨球蛋白增高的情况，但乙肝感染中一般不增高，除非怀疑患者并发感染，本例病例暂无提示）H.复查AFP（一般用作肝癌标记物，但在肝衰竭时，AFP升高代表肝细胞大量坏死后的肝细胞再生，提示预后良好）I.胸片（重症肝炎患者尽可能卧床休息，除非怀疑患者并发肺部感染需要拍胸片，本例病例暂无提示）J.复查腹部B超（肝浊音界缩小提示肝细胞大量坏死，另外血浆白蛋白明显降低，移动性浊音（+），提示腹水，B超可进一步明确；注意大量腹水患者常合并胸水，还需查胸水B超）K.肝脏弹性测定（尽管患者乙肝急慢性感染不详，但无创性检查有助于判断肝纤维化或早期肝硬化，推荐检查）L.EKG（重症肝炎患者尽可能卧床休息，除非有原发或继发的心脏疾患，一般非必须）M.腹部CT（肝病患者B超检查完全可以明确病情，除非怀疑有肝癌，否则非必须，本病例中无提示肝癌）N.同位素骨扫描（仅明确恶性肿瘤时才做，判断有无骨转移）另外还有同学提到PET-CT，因费用较高，临床上一般仅在实质性病变良恶性诊断不明确，或已经明确有恶性肿瘤需要判断有无全身转移时才考虑。简答题此患者最有可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，治疗方案？诊断最有可能的诊断是慢性重型肝炎、乙型肝炎感染、腹水、肝性脑病、肝肾综合征。解析如下：1慢性重型肝炎
患者发病共3周，初发症状有乏力、胃纳减退、恶心、厌油腻症状，皮肤、尿色发黄，时间上符合亚急性肝炎典型的全身症状和消化道症状，医院的肝功能检查见转氨酶升高，总胆红素增高，提示肝功能损害。最近一周患者症状迅速加重（极度乏力、严重腹胀、恶心、反复呕吐、黄疸急剧加深），辅助检查胆酶分离（在肝炎发展过程中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的处理能力进行性下降，因此出现上升；同时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水平，从而进行性耗竭，因此出现ALT下降，转氨酶不高），前白蛋白、白蛋白降低、凝血酶原时间延长提示肝脏合成功能障碍，肝浊音界缩小，有出血倾向，出现腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，均符合重型肝炎的诊断。
知识点解析：尽管患者起病时有发热、全身酸痛症状，但很快退热，随即出现肝炎的典型症状，这实际上是病毒性肝炎最早期的全身症状之一，临床上有相当一部分急性肝炎患者因“感冒”而就诊，注意和肝炎鉴别，不要漏诊。另外请rviw一下《感染病学》书上对重症肝炎的描述，重型肝炎可分为急性，亚急性和慢性：急性起病小于2周；亚急性2周至半年；慢性和亚急性的区别在于有无慢性肝病基础，包括1.慢性乙肝或肝硬化史2.慢性HBV携带史3.慢性肝病的特征性体征、影像学改变4.肝穿刺活检提示慢性肝炎。本例中尽管患者既往慢性肝炎病史不明确，但B超已经提示了慢性肝损害征象，只要是在慢性肝病基础上合并的重症肝炎，一律诊断为慢性重型肝炎。2乙型肝炎感染血清学检查已经排除甲肝、丙肝，戊肝尽管IgG（+），但IgM（-）,提示既往感染，非本次急性戊肝感染；HBsAg（+），代表目前存在HBV感染。由于既往是否有乙肝感染史不明确，尽管B超提示慢性肝病征象，但饮酒史加重了鉴别难度，故暂时无法区分急慢性乙肝感染。
知识点解析：临床上在判断急慢性乙肝感染时，病史采集相当重要，若患者能提供成年后至本次发病前的乙肝两对半报告即HBV血清学检查单HBsAg（-）的，则可排除慢性HBV感染。若无法提供报告单，也可通过一些情况排除，比如曾经通过正规的献血体检途径献血，或在一些医源性操作（妊娠分娩、试管婴儿、介入操作、手术前的备血）前的常规筛查中HBsAg（-）。需要注意的是，由于现在很多体检已经不再将乙肝检测列为常规项目，因此仅凭患者模糊记忆认为既往体检中未发现过乙肝阳性，不能排除既往感染，尤其对于有肝病家族史的患者，尤其在卫生经济条件相对落后地区。本病例中患者父亲死于肝癌，哥哥有肝硬化，高度提示家族性乙肝的可能性极大，如果可以排除其他发病因素，可以直接诊断为慢性乙肝。
余下的（腹水、肝性脑病、肝肾综合征）都是并发症，由于篇幅所限不一一解释了。鉴别诊断梗阻性黄疸和溶血性黄疸就不多说了，不懂的自己去买块豆腐……（老师您真幽默:D来点进阶版的鉴别诊断——1酒精性肝病先来gothrough一下酒精性肝病的诊断标准：1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。乙醇量(g)=饮酒量(ml)*乙醇含量(%)×0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。3.AST，ALT，γ-GT，总胆红素，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和血清糖缺陷转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT＞2、γ-GT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但γ-GT恢复较慢)，有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒现症感染以及药物，中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第l、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。由于酒精性肝病不属于本科教学要求掌握的范围，因此上述内容供参考。临床上因酒精性肝病导致的暴发性肝衰竭不在少数，但凡有长期饮酒史的急性肝炎就应该要考虑到酒精性肝病的可能；由于患者目前现症乙肝感染，因此排除酒精性肝病。2药物性肝损害是一种排他性诊断，目前国际上通用的药物性肝损伤RUCAM因果关系评分体系较为复杂，不赘述。总结来说，临床上诊断药物性肝病的基本条件包括药物暴露史、相适应的潜伏期（通常1-4周）、排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤、停药后肝功能指标应有所改善。参考条件包括有肝外系统表现、嗜酸性粒细胞增多、典型的组织学改变、偶尔因再次给药迅速激发肝病复发。本患者发病初期曾服用泰诺，主要成分为“酚麻美敏”，其中对乙酰氨基酚已明确有肝损害的副作用。多数情况下，正常人少量服用并不会导致肝损害，但在慢性肝病基础上，少量服药也可能诱发暴发性肝衰竭。本患者在停用NSAID药后肝损害仍进一步加重，再加上合并乙肝现症感染，因此排除了药物性肝损害。治疗方案请参考书上对于重型肝炎的治疗方案，包括：1.一般治疗，这个里面包括卧床休息、饮食、护理、白蛋白、血浆支持，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，还有非常重要的，禁用有肝肾损害药物。2.保肝治疗，综合慢性肝炎+重型肝炎，各种可以用的药都要上3.并发症的防治：肝性脑病、腹水、肝肾综合征，还有以后可能会出现的，继发感染、上消化道出血……4.如果明确为慢性乙肝，还要附加一部分乙肝的抗病毒治疗，仔细看看选哪个……5.人工肝6.肝移植
老师说：考试的时候，如果出现类似的题目，事无巨细多写点，都是得分点啊！
最后，针对Dr.Yang同学在上期推送中的回复，老师分析并再次提醒大家：
感谢同学的参与。其回复中考虑酒精和药物因素诱发下的乙肝急性发作，大体思路是正确的，治疗原则也是对的，除了一点。在既往病史不明的情况下，诊断急性乙肝依据不足。临床上很多医生会把慢性乙型肝炎急性发作和急性乙肝混为一谈，认为只要是乙肝感染，就需要抗病毒治疗，但那是错误的！我之所以反复强调急慢性乙肝感染，是因为两者的发病机制完全不同，慢性乙肝感染（包括乙肝病毒携带）的发病机制是免疫耐受，多见于母婴传播或婴幼儿时期感染，这时人体的免疫系统发育尚不成熟，不发生免疫应答而成为携带者，成年后当机体免疫功能正常时，机体识别HBV并清除受感染的肝细胞，表现为急性肝炎的过程；而绝大多数急性乙肝见于成年后感染，机体免疫系统发育良好，大部分病人急性感染时即可彻底清除病毒而痊愈，理论上除非是免疫力低下或免疫耐受的患者，急性乙肝出现了慢性化倾向（老实说我木有见过这种），否则是不能采取抗病毒治疗的。
结合这位网友的回复，需要再提一下的是，无论是乙型肝炎，还是酒精性肝病，或药物性肝损害，这些诊断都不是一成不变的。当多种病因混杂时，往往需要仔细甄别肝损伤的最可能原因，甚至在肝病的恢复期，必要时可以考虑肝穿刺活检鉴别。病毒性肝炎是传染科最常见的疾病，也是本门课的重中之重，希望同学们务必要认真学习熟练掌握。
看到这里的你会有茅塞顿开的感觉吧！如果对此案例有任何疑问或者想法请在推送末尾评论区回复哦~最后，送大家一张瑞金版感染病学PPT，祝大家考试顺利！坚果君案例来源：庄焱，上海交通大医院感染科主治医师，博士。感谢老师的支持！未经允许禁止转载。点击以下链接可查看往期推送：
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