他把针头刺向自己的心脏,心电图出现了弥漫
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这个病例发表于Circulation杂志，患者在“针刺”后突发胸痛，心电图出现弥漫性ST段抬高，到底是什么原因造成的呢？
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。病例摘要
36岁男性，圣诞节期间前往丹佛度假。患者主诉在“针刺”之后突发严重的胸骨下灼痛，症状不随体位而变化。患者无心血管疾病史，但有长期焦虑和抑郁史。在胸痛前3小时曾吸入大麻。入院时血压/75mmHg，脉搏95bpm，呼吸22次/分。鼻导管吸氧1L/min，血氧饱和度91%。颈静脉压和外周脉搏正常，无心包摩擦音、心脏杂音或奔马律。胸片未发现异常。12导联心电图如图1所示。胸部CT扫描和造影发现升主动脉周围和心包前部心外膜周围有少量积液，少量心包积液，余未发现异常。经胸超声心动图证实少量心包积液，各腔和瓣膜均正常，左右心室收缩功能保留，未发现节段性左室壁运动异常。图1.胸痛发生后不久的12导联心电图，可见弥漫性ST段抬高是什么导致了ST段抬高？
患者曾试图将柠檬酸钾水溶液注入自己的心脏来诱发致命性的心律失常，他在胸骨左缘使用了21号针垂直刺入。患者有长期抑郁病史，社交孤立，精心策划了自杀，所幸没有大碍。入院心电图表现为弥漫性损伤，ST段明显抬高，aVR导联ST段压低（图2A），提示弥漫性心肌损伤；3小时内恢复正常（图2B），症状消失。图2.入院、3小时的12导联心电图：A.箭头示ST段抬高，aVR导联ST段压低，存在颤抖导致的高频伪差；B.3小时后ST段抬高消失关于人体心包内注射钾的临床与心电图表现，既往未见报道。我们最初考虑了创伤相关的心电图损伤，鉴别诊断包括冠状动脉闭塞、心脏破裂和急性心肌炎。为了排除穿透性损伤导致左冠状动脉前降支受损的可能性，我们选择进行有创成像。冠脉造影显示正常的动脉结构，未见造影剂外渗（图3）。术前患者的胸痛和ST段抬高已经缓解。图3.冠脉造影显示心外膜血管正常患者无心包炎征象，无心包摩擦音，胸痛也无心包炎特征（非体位性，非胸膜性）。ST段无持续升高，这让我们感到奇怪。而且，急性心包炎的心电图有阶段性，和本患者也不符合。结合临床表现和影像学发现，我们考虑可能是心包内注射钾导致心室发生了去极化和复极化的改变。假设心包液为50mL，注射钾后保守估计局部心外膜钾浓度为50mmol/L，可能使静息膜电位去极化降至-40mV。心外膜去极化可能会导致短暂的损伤电流，其ST抬高电轴为+90°证实了这一点，在解剖学上与左侧胸骨旁注射部位一致。此外，V4-V6导联中QRS电压的降低幅度可能与去极化区域中可用性钠通道的减少有关。在动物模型中，高钾血症性心脏麻痹相关的心肌损伤电流也具有类似表现。此外，动物实验还发现，心包内注入钾可导致ST段抬高，而无QRS或QT间期延长，也与本患者的心电图相似。我们怀疑高血钾环境位于心外膜心肌细胞，动作电位在心内膜下传导纤维中的快速传递依然完整。对于胸痛伴损伤性心电图改变的患者，急性冠脉综合征和心包炎是最常见的原因。但是多种心脏外和离子通道改变也会造成损伤性改变，包括体温过低(J波)、高钾血症、高钙血症及Brugada综合征等。对于有特殊病史的患者，应考虑其他原因。
文献索引：MoriJ.Krantz,ThomasP.Flagg,MarkC.P.Haigney.DangerousNeedleStick.Circulation.;:–.预览时标签不可点