胸闷元凶nbsp心肌炎VS

医院儿科潘家华计明红

主诉:胸闷、心慌一周。

现病史：患儿，女，12岁，入院前一周无明显诱因下出现胸闷、心慌，无咳嗽、喘息及呼吸困难。否认心前区疼痛。不发热，无抽搐。无呕吐、腹痛、腹泻。无浮肿。胸闷、心慌一周，每次心跳约半小时，夜间为主，每次都能自行缓解。病程中神志清楚，精神一般，饮食正常，睡眠较差，二便正常。

体格检查：神清，精神反应可，偏瘦，呼吸平稳，咽后壁滤泡增生，口腔可见唇裂修补疤痕，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心率次/分，律不齐，每分钟闻及早搏8-9次，心音有力，腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿。

既往史：一年前因胸闷在外院住院查胸片正常，心肌酶正常，心电图见室性早搏，诊断未明，营养心肌治疗。半年前“感冒”出现发热、咳嗽，再次胸闷发作，伴心慌，医院门诊心电图示窦性心律不齐，住院24小时动态心电图示：1.窦性心律；2.频发室早（室早总数次），多成二联律、三联律，偶发房早。诊断心肌炎，住院营养心肌二周出院。出院后一直口服VitC、CoQ10并休息。

一月前胸闷、气急，外院心电图异常（室性早搏），再次拟“心肌炎”治疗，症状持续2天消失。追问病史平时好抠鼻，晨起好打喷嚏，流涕。1岁时行唇裂修补手术。

个人史及家族史：有头孢药物过敏史，否认湿疹及鼻炎、哮喘史，否认结核接触史，母亲有过敏性鼻炎，否认哮喘家族史。

血常规：WBC5.79×/L，中性粒细胞53.7%，淋巴细胞39.2%，嗜酸性粒细胞1.7%，红细胞、血色素、血小板正常。血生化电解质、肝肾功能、血糖正常。CK-MB25IU/L,肌钙蛋白定量正常。门诊胸片（本院）：心影不大，双侧肺野未见异常，肋膈角锐利。PPD试验72小时阴性，甲状腺功能：FT3、FT4、TSH正常。24小时动态心电图（图1）：1.窦性心律；2.频发室早（室早总数次），多成二联律、三联律。

常规通气肺功能＋支气管舒张试验（图2）：混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性

图2：吸药前肺功能

图3：吸药后肺功能

超声心动图：可见左室假腱索，余心脏大小、功能、房室间隔未见异常。

诊断：哮喘过敏性鼻炎心律失常左室假腱索

胸闷、心悸是儿科较常见的症状，原因包括胸膜、肺部、心脏疾病，血液系统如贫血，内分泌系统如甲状腺功能亢进以及心理因素等。该患儿血常规、甲状腺功能正常，结合临床表现，血液疾病及甲亢排除，根据胸片胸膜病变及肺炎也可排除，心因性需排除器质性疾病才能诊断，故鉴别诊断的焦点是心肌炎与哮喘。患儿入我院前反复发作一年多先后三次住院，因心电图异常始终诊断心肌炎（包括我院入院诊断），但一直无急、慢性心功能不全表现，无阿斯发作，心脏不大，肌钙蛋白不高，CK-MB稍高（25IU/L）,虽心电图异常，心肌炎诊断依据不足，且一直休息及营养心肌治疗无效不支持心肌炎诊断。根据基础肺功能异常，布地奈德加特布他林雾化吸入后胸闷明显好转，复查肺功能明显改善，支气管舒张试验阳性，结合胸闷夜间发作多，患儿头孢药物过敏提示为特应性体质，经常晨起流涕，咽后壁滤泡明显增生，存在过敏性鼻炎，母亲有过敏性鼻炎，过敏性疾病家族史明确，支气管哮喘可诊断。随后按哮喘给予布地奈德干粉剂正规治疗并针对鼻炎治疗，半年后复查肺功能正常，胸闷无发作，体重增长，睡眠改善，室性早搏持续存在。根据UCG提示左室假腱索，室性早搏实为假腱索引起。本例哮喘长期误诊为心肌炎，长期误治，提示胸闷、心悸用心肌炎不能解释时，虽有心律失常，临床无咳嗽、喘息，不能忽视呼吸系统疾病尤其哮喘的可能，而肺功能检查为诊断哮喘提供了客观依据，体现了肺功能在儿科应用的价值，值得临床借鉴。

本期编辑整理（秦强焦伟伟）

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