好文推荐2015欧洲心脏病学会心包疾病
欧洲心脏病学会心包疾病诊断和治疗指南解读
王骏
(医院医院静安分院心内科，上海)
摘要：心包疾病是心血管临床实践中一类常见疾病，欧洲心脏病学会(ESC)于年8月公布了新版心包疾病诊断和治疗指南，以帮助临床更合理有效地诊治心包疾病。新版指南新增了流行病学资料、多模态影像学和诊断模式，心包疾病中的年龄和性别问题，以及介入和外科手术等内容。本文简单阐述新版指南的主要内容，供读者和临床医生参考。关键词：心包疾病；病因；心包综合征；多模态影像学心包疾病是心血管临床实践中一类常见疾病，其疾病谱十分广泛，临床上很难作出准确的病因诊断，因此选择恰当的治疗措施较为困难。多年来，临床一直沿用版欧洲心脏病学会(ESC)心包疾病诊断和管理指南[1]，然而该指南因缺乏强有力的循证依据故无法给出高级别的推荐。随着临床实践的进展，首项流行病学调查和多中心随机临床试验结果的公布，以及病因学和诊断学方面的研究进展，ESC于年8月发布了新版心包疾病诊断和治疗指南[2](以下简称新版指南)，有助于临床更合理有效地诊治心包疾病。新版指南的撰写结构与版基本相似，在保留按临床表现分类的心包综合征和按病因分类的特殊类型心包炎的同时，新增了流行病学资料、多模态影像学和诊断模式，心包疾病中的年龄和性别问题，以及介入和外科手术等内容。此外，新版指南运用了大量表格和流程指示图，对于临床实践的指导更具有可操作性，本文简单阐述新版指南的主要内容。
1心包疾病流行病学和病因分类
心包疾病相关临床流行病学数据仍十分缺乏，有限的流行病学资料表明，心包炎的发病率可能被低估。心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身
性疾病的一部分[1-5]，主要包括心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤等[4-5]。心包疾病最简单的病因分类可分为感染性和非感染性二
类[6-8]，具有多样性和人口流行病学特征。
2心包综合征
心包综合征是指具有显著症状和体征但临床表现各异的心包症候群，新版指南该部分延续了版指南的分类方式，按照临床表现对心包综合征进行分类，可分为急性心包炎、慢性心包炎、复发性心包炎、心包积液、心脏压塞和限制性心肌病。同时，新版指南中增加了与心肌损伤相关的心包综合征(心
肌心包炎)。
2.1急性心包炎
急性心包炎是指伴或不伴心包积液的急性炎症性心包综合征[9]。新版指南更新了急性心包炎的诊断标准，满足四项[心包炎胸痛，心包摩擦音，心电图新发广泛的ST段抬高或PR段压低，心包积液(新发或恶化)]中两项者即可确诊为急性心包炎。
2.2持续性心包炎和慢性心包炎
新版指南首次提出持续性心包炎概念，并定义了持续性和慢性心包炎。急性心包炎特指新发的心包炎症，持续性心包炎是指心包炎发作后症状持续4～6周(相当于常规抗炎治疗期＋减量期)仍无缓解[10]，慢性心包炎则指持续3个月以上的心包炎[11]。
2.3复发性心包炎
复发性心包炎是指首次确诊为心包炎，经4～6周无症状间隔期后复发，心包炎复发诊断标准与急性心包炎相同[12-14]。
2.4累及心肌的心包炎(心肌心包炎)
临床实践中，心肌炎和心包炎常伴随出现，且两者病因相同。以心包炎为主要表现，合并已知或可疑心肌炎症称为心肌心包炎，反之称为心包心肌炎。新版指南仅更新了心肌心包炎的诊断和处理，该疾病的定义实际包含三方面内容，即：①符合典型的急性心包炎诊断标准；②心肌损伤标志物升高
(肌钙蛋白T或I、CK-MB)；③超声心动图(UCG)或心脏磁共振(CMR)未检获局部或弥漫性左心室功能受损证据。该定义表明，所谓心肌心包炎实际上仍以心包炎为主，心肌仅轻度受累，这也是临床上最常见的心肌和心包同时出现炎症的类型。
2.5心包积液和心脏压塞
部分心包积液患者无明显临床症状，仅在行X线检查或超声检查时才能偶然发现。发达国家和地区的心包积液患者约50%为特发性，其他常见病因包括肿瘤(15%～20%)、感染(15％～30%)、医源性损伤(15%～20%)以及结缔组织病(5%～15%)。而发展中国家和欠发达地区，尤其是结核病流行地区，逾60%的心包积液患者病因为结核病。新版指南对心包积液进行了分类，根据发生时间分为急性、亚急性和慢性(＞3个月)；根据积液分布特点分
为环形或包裹性；根据血流动力学受影响程度分为正常、心脏压塞和渗出限制型；根据积液成份分为渗出液和漏出液；根据积液量分为少量(＜10ml)、
中等量(10～20ml)和大量(＞20ml)。心包积液的症状差异较大，最重要的影响因素是积液产生的速度，如在创伤或医源性损伤情况下，即使极少量
的心包积液也可在数分钟内因心包内压急剧升高导致心脏压塞。
2.6缩窄性心包炎
缩窄性心包炎几乎可伴生于任何心包疾病，其中，急性心包炎的细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎(20%～30%)最易进展为缩窄性心包炎，其次是
免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎(2%～5%)，病毒性和特发性心包炎危险较低(＜1%)[16]。
3多模态影像学和诊断模式
新版指南最大的亮点之一是增加了多模态影像学和一般性诊断的推荐。由于心包疾病的基础病因，缓急程度各不相同，精准诊断和预后判定十分重要，
应将诊断作为处理的一部分，因此，一般性诊断推荐提高了临床心包疾病的诊治的可操作性。
3.1多模态心脏影像学检查
随着影像学的发展，越来越多的影像学检查手段成为临床诊治的重要辅助工具。目前心包疾病诊断和随访的影像学检查包括X线胸片、超声心动图、
CT、CMR、正电子发射型计算机断层显像(PET)、心肌核素和心导管等，其中超声心动图、CT和CMR是最常用的互补检查工具。
3.2一般性诊断检查推荐
心包疾病诊断和处理的最大争议在于是否所有患者均需收治入院，积极寻找病因。临床应在考虑成本收益比的前提下，结合临床流行病特点，患者临床表现，风险程度，以及是否可能存在需治疗的特殊病因等因素，作合理的诊断评估。
4不同病因心包疾病的处理意见
新版指南除保留了版指南根据临床表现分类的心包综合征外，还保留了根据不同病因分类的特殊病因心包疾病。新版指南就病毒性心包炎、感
染性心包炎、肾衰心包炎、自身免疫相关的心包炎、心脏损伤综合征、创伤性心包积液和血性心包积液及肿瘤相关心包疾病等七种常见具体病因相关的心
包疾病的定义、诊断、处理和预后等方面做出了详细的叙述，并就放射性心肌炎、乳糜心包、药物相关的心包炎和心包积液、代谢和内分泌相关的心包炎、肺动脉高压累及心包、心包囊肿等其他少见病因提出处理推荐意见。我国为发展中国家，中西部生活水平仍较落后，新版指南中针对具体病因的管理项目下的针对结核性心包炎的推荐格外值得国内临床北京最好白癜风医院北京中科皮肤病医院
