MRI筋膜尾征诊断结节性筋膜炎的价值
作者：刘壮盛黄云海王建明梁启堂罗学毛李卓永龙晚生
来源：中华放射学杂志年7月第49卷第7期-页
目的探讨MRI筋膜尾征对结节性筋膜炎(NF)的诊断价值。方法回顾性分析经手术病理证实的19例软组织NF及53例以纤维成分为主的非NF软组织肿瘤患者的MRI资料，分别作为病例组和对照组。观察两组患者MR图像上筋膜尾征出现概率，绘制ROC曲线，计算筋膜尾征对NF诊断的敏感度、特异度、Youden指数和ROC曲线下面积。采用Pear.sonX2独立性检验分析筋膜尾征与NF之间的相关性。结果病例组17例(89.5%)出现筋膜尾征，对照组6例(11.3%)出现筋膜尾征。MRI筋膜尾征对NF诊断的敏感度为89.5%，特异度为88.7%。Youden指数0.，ROC曲线下面积为0.。筋膜尾征与NF之间存在较好的关联性(X2=39.，P0.05，r=0.)。结论筋膜尾征对软组织NF的诊断有较高的敏感度和特异度，在临床诊断中有一定的价值，但仍需与部分具侵袭性的软组织肿瘤相鉴别。
结节性筋膜炎(nodularfasciitis，NF)是一种常见的白限性肿瘤样病变，第四版WHO软组织肿瘤分类将其归为良性成纤维细胞和（或）成肌纤维细胞性肿瘤。由于其影像表现缺乏特异性，容易造成误诊。Sharma等提出筋膜尾征(fascialtailsign，FTS)可能是软组织NF较具有特征性的MR征象，但未见有关其诊断效能的报道。因此，笔者对19例经手术病理证实的软组织NF的MRI资料进行回顾性分析，旨在评价筋膜尾征对NF的诊断价值。
资料与方法
1研究对象1．病例组（NF组）：搜集医院、广州医科大学附医院、医院白年1月至年9月经手术病理证实的19例软组织NF患者的MR资料，其中男9例、女10例；年龄18-59岁，中位年龄34岁。
所有患者均无发热及消瘦，表现为单发的软组织包块，伴有疼痛及轻压痛。病程2周至4个月。
2．对照组（非NF组）：对照组患者人选标准参照Dinauer等提出的，MRI表现上与NF难以鉴别的软组织肿瘤类别，搜集上述3家医院白年1月至年9月经手术病理证实的53例以纤维成分为主的非NF软组织肿瘤患者的MR资料，其中神经纤维瘤10例、神经鞘瘤9例、恶性纤维组织细胞瘤8例、纤维肉瘤8例、韧带状纤维瘤7例、骨化性肌炎6例、炎性肌纤维母细胞瘤3例、增生性肌炎2例；男30例、女23例；年龄14-71岁，中位年龄43岁。病程4周至15个月。
所有病灶均为单发，于术前1周内行MR检查，且MR检查前均未经穿刺活检或手术、药物治疗。
2MR检查使用荷兰PhilipsAchieval.5T、德国SiemensEspreel.5T、美国GESignal.5T超导型MR扫描仪，所有患者均行平扫及增强扫描。层厚5.0mm，层间距1.0mm，扫描矩阵x，平扫序列包括：轴面、冠状面、矢状面T1WI(TRms、TE12ms)、FSET2WI(TR0ms、TEms)，冠状面或矢状面脂肪抑制T2WI(TRms、TE80ms)。增强扫描序列包括：轴面T1WI(TRms、TE12ms)、冠状面或矢状面脂肪抑制T1WI(TRms、TE12ms)。增强扫描对比剂为Cd-DTPA，剂量为O.lmmol/kg，浓度为0.5mmol/ml，总量15~20ml，以2.0ml/s注射流率经肘正中静脉推注。
3图像分析采用单盲法，由2名高年资影像专业医师共同阅片，观察内容包括病灶的部位、形态、大小、是否出现筋膜尾征（脂肪抑制T1WI增强序列上表现为病灶沿筋膜呈线样延伸并有强化。
4统计学处理使用SPSS21.0统计软件进行统计分析。绘制ROC曲线，计算筋膜尾征对NF诊断的敏感度、特异度、Youden指数、ROC曲线下面积。采用PeatsonX2独立性检验分析筋膜尾征与NF之间的相关性。P0.05为差异有统计学意义。
结果19例NF患者，病灶位于上肢8例、颈部4例（图1-3）、下肢4例、腹壁2例、背部1例(图4～6)；皮下型4例、筋膜型7例、肌内型8例；17例病灶呈椭圆形伴边缘分叶状改变，2例呈不规则形；病灶最大径1.0-5.1cm，平均(2.3+l.l)cm。17例NF病灶在MRI脂肪抑制T1WI增强序列上出现筋膜尾征（图2，6）。
53例非NF患者，病灶位于下肢28例（恶性纤维组织细胞瘤6例、纤维肉瘤6例、神经纤维瘤5例、神经鞘瘤5例、韧带状纤维瘤3例、炎性肌纤维母细胞瘤2例、骨化性肌炎1例），位于上肢16例（骨化性肌炎5例、神经鞘瘤4例、神经纤维瘤3例、纤维肉瘤2例、恶性纤维组织细胞瘤1例、增生性肌炎1例），位于腹壁5例（韧带状纤维瘤4例、炎性肌纤维母细胞瘤1例），位于背部2例（神经纤维瘤1例、恶性纤维组织细胞瘤1例），位于颈部1例（为神经纤维瘤），1例位于肩部（增生性肌炎1例）；33例病灶呈不规则形，20例呈类网形或椭网形；病灶最大径I.I~11.2cm，平均(4.4+2.2)cm。6例非NF病灶[恶性纤维组织细胞瘤3例（图7-10）、纤维肉瘤2例、韧带状纤维瘤1例(图II~13)]在MRI脂肪抑制T1WI增强序列上出现筋膜尾征(图9，12．13)；47例未见显示筋膜尾征，包括神经纤维瘤、神经鞘瘤、骨化性肌炎、炎性肌纤维母细胞瘤、增生性肌炎病灶。
MRI筋膜尾征对NF诊断的敏感度为89.5%，特异度为88.7%，Youden指数0.，ROC曲线下面积为0.（图14）。筋膜尾征与NF之间存在较好的关联性(X-=39.，P0.05，r=0.)。
讨论1NF概述NF是常见的成纤维细胞良性增生的肿瘤样病变，约占良性软组织肿瘤的11.3%，病因不明，有学者提出NF可能属于一种介于增生和肿瘤之间的过渡性瘤变。典型临床表现为皮下或深部软组织内单发、生长迅速的结节或肿块，常伴有疼痛和触痛。NF按照发生部位分为多个亚型，皮下型、筋膜型和肌内型为常见的3种亚型，其中以皮下型最多见，皮内型及血管内型则非常少见。本组19例NF中皮下型4例、筋膜型7例、肌内型8例，以皮下型病灶最少，与文献报道不符。笔者考虑这可能与各亚型的临床处理方式不同有关。皮下型病灶表浅，多数于超声检查或临床触诊后直接手术切除，因此该亚型病灶较少行MRI检查。筋膜型及肌内型NF由于发生于深部软组织，多需借助MRI检查了解病灶情况。
8NF的MRI表现虽然NF是一种常见的软组织良性肿瘤，但是关于其MRI表现的文献报道不多。NF的MRI表现与组织病理学分型有一定的相关性。组织学上NF由排列紊乱的成纤维细胞组成，细胞间常有黏液样基质、胶原和纤维成分，病灶内还可见丰富的血管和炎性细胞。根据主要组织成分的不同病理NF分为黏液型、细胞型和纤维型3个亚型。Wang等通过对10例NF的MRI表现与病理组织学特点进行比较分析，认为NF的MRI信号特征及强化方式与病灶内细胞、黏液、胶原、细胞外间隙水分、毛细血管的构成及含量有关。与周围肌肉信号对比，黏液型和细胞型病灶在T1WI呈等信号，T2WI呈显著高信号，增强扫描明显不均匀强化；纤维型病灶在T2WI为等信号，T2WI为稍高信号，增强扫描呈轻度均匀强化。但是由于NF的组织成分复杂，3个亚型之间的区分是相对的，三者常同时存在于同一个病灶内，给MRI诊断带来了一定的困难。
有学者提出部分混合型NF病灶可见“反靶征，表现为T2WI序列上病灶中心部分呈高信号，周边部分呈低信号，增强后表现为环形强化，这是由于病灶中央区细胞外间隙含有较多的基质和黏液成分，周边区域则富含大量的胶原。吴海军等报道5例肌内型NF中，有2例病灶周围可见“假包膜”，认为此征象可作为该病与其他软组织恶性肿瘤的鉴别征象。但是较大样本量的研究显示“反靶征”及“假包膜”在NF病灶的出现率并不高。本组19例NF患者中只有6例显示“反靶征”，3例出现“假包膜”，与文献报道一致。
2筋膜尾征对NF的诊断价值筋膜尾征MRI表现为NF邻近筋膜以宽基底与病灶接触、增厚并延伸至病灶外，增强后呈线状或鼠尾状强化，对其病理生理机制尚未取得统一的认识，普遍认为是病变沿着筋膜向外浸润性生长所致6.91。笔者认为，NF筋膜尾征与脑膜瘤硬膜尾征有相似之处，既可能是病变沿筋膜向外侵袭所造成，也可能是筋膜的一种反应性改变。
虽然已有文献报道NF沿筋膜浸润性生长的特点，但是多为个案报道，只有Khuu等对6例NF患者筋膜尾征出现的概率进行分析，结果6例均有此征象。而有关利用此征象诊断NF效能的研究仍未见报道。本组19例NF病灶中，17例出现筋膜尾征，筋膜尾征对NF诊断的敏感度为89.5%，特异度为88.7%，Youden指数0.，ROC曲线下面积为0.。关联性分析亦显示筋膜尾征与NF之间存在较好的相关性(r=0.)。由此可见，MRI筋膜尾征对NF的诊断有较高的价值。
但是，筋膜尾征并非NF所特有的征象，部分有侵袭性的软组织肿瘤亦可出现筋膜尾征。本组53例非NF病灶中6例出现筋膜尾征，其中恶性纤维组织细胞瘤3例、纤维肉瘤2例、韧带状纤维瘤1例，均为具有侵袭特征的肿瘤，与文献报道较为一致。究其原因，笔者推测可能与该类肿瘤易于侵犯邻近结构，部分肿瘤细胞浸润邻近筋膜并沿筋膜向肿瘤主体外生长有关。本组非NF病灶中不具侵袭性的病变均无筋膜尾征显示，也从侧面印证了这一假设。
5本研究的局限性首先，由于本研究为回顾性病例资料分析，未能及时取得病灶标本做病理大切片与MR扫描层面进行对照，缺乏点对点的MRI-病理对照资料。因此，未能从病理学角度阐明MRI筋膜尾征的病理生理机制。
其次，对照组患者主要依据文献报道及临床经验选择MRI上与NF容易混淆、鉴别困难的病种，虽然包含了大部分临床常见的以纤维成分为主的软组织肿瘤，但是无法涵盖所有MRI表现与NF类似的病变，导致结果存在一定的偏倚。
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