总值班那些事付总日记急诊界
协和味道
总值班那些事......
付总日记
腹痛知多少（1）
情理之中，意料之外
-05-18，夜班，也无风雨也无晴。下夜班想起前段时间的一个患者，水落石出后，有点意外，所以与大家一起分享一下。
一位51岁男性患者，极度肥胖kg，由外院转入我院，主诉腹痛1天，外院CT报的是“车祸”后肝破裂，当地无法手术急送我院。
追问病史，患者为城市垃圾转运车司机，在室内开车过程中，刹车时腹部撞击方向盘，但仔细追问，车速并不快，晚餐后出现上腹痛，伴恶心，无呕吐、腹泻，持续不缓解。次日晨起因一过性晕厥（持续约30秒）医院，无口眼歪斜，无言语不利、肢体活动障碍等神经损伤表现。医院第一次HGBg/L。胸腹盆CT提示：右侧胸腔积液；肝脾密度不均，期间似见略高低密度影，腹盆腔内积液，伴积血？给予诊断性穿刺：抽出不凝血后急送我院，来院途中输红细胞2U，到达我院时间为夜间凌晨左右。
患者既往:外院诊断”酒精性心肌炎“5年。
生命体征：HRbpm，BP95/65mmHg，RR21次/分，SpO%
RA，T36.8?C。初步印象：外伤腹腔实质脏器出血可能失血性休克低氧原因待查
立刻收进抢救室，马上完善相关检查。
ABG7.42/37/50/23.7/0.0，cLac2.9。
血常规：WBC13.57×/L，NEUT%81%，HGBg/L，PLT×/L。肝肾功+心肌酶：ALTU/L，T/D47.9/24.6umol/L，Crumol/L；cTnI0.ug/L；胰酶(-)，凝血：PT13.3s，APTT23.4s
行腹腔诊穿：抽出不凝血，腹水胰酶(-)。
看到这些化验汇报后，第一印象就是，还好HGB没有急剧降低，不算特别糟糕。马上给予完善胸腹盆增强CT（患者体重明显较大，血管条件差，造影剂部分外渗，结果并不理想）具体如下图所示：
放射科总值班阅片：肝脏密度不均，考虑肝脏破裂出血可能性大；脾周不规则积液，脾破裂不除外。请介入、基本外科、胸外科、肝外科等多科会诊后认为：目前肝挫裂伤可能性大，有手术探查指征，但患者目前血色素尚平稳，加之患者重度肥胖，术后并发症极大。向家属交代相关风险后，暂时密切监测患者血色素及生命体征变化，必要时手术治疗。入室在完善相关辅助检查的过程中，给予快速补液ml后，患者血压偏低，80-/40-60mmHg，HR-bpm，持续无尿。予放置右股深静脉，持续去甲肾上腺素静脉泵入（0.15ug/min/kg）维持BP/60mmHg。另一个情况就是，患者入室后SPO2在鼻导管2L/min吸氧情况下波动在85-90%之间，储氧面罩吸氧，SPO2可维持在95%左右。入室至次日晨起6点内补液ml（NSml+复方NSml），仍无尿。监测HGB：---g/L；Lac：2.9-2.4-1.8mmol/L。
诊治到这个地方，我们会产生几个疑问？
1.并未有强烈的撞击，为什么有很厚脂肪垫保护的肥胖的人会肝破裂？
刚开始我们猜测，患者有脂肪肝，肝脏质地很脆，容易破裂，貌似有点牵强，所以对于肝破裂，其实肝外科一直存在疑问，一定还有其它未知的原因。
2.患者在血色素未明显降低的情况下，为什么血压仍然偏低？
患者肥胖，体重极大，不能按常规血色素降低来计算，体重kg，相当于3个正常人60kg的患者，正常体重的人血色素降低10g/L，相当于丢失血液约-ml左右，那该患者降低10g/L，则相当于出血-0ml左右，加之如果患者正常血色素为g/L或者更高的话，那么该患者相当于失血量超过ml，加之按常规体重进行补液的话，补液量相对不足，血色素降低不明显，所以失血量估计值远低于实际出血量。
3.患者需很高的吸氧条件才能维持正常的SPO2的原因是什么？
考虑患者低氧原因与肥胖相关：①从CT中可看出患者胸腔容积相对较小，加之患者平躺后，腹腔出血，腹腔压力增高，膈肌上抬，胸腔进一步受压，导致低氧；②既往阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，气流受限，平躺后更明显；③CT中可看出存在少量胸腔积液，存在一定程度的肺损伤。
4.在这里很多人会问，很明确的肝破裂，为什么会选择暂时保守治疗呢？
在多科讨论过程中，体重极大患者，在术中及术后恢复过程中，并发症较多，很可能面临着无法脱机，最终耗费高额医疗费用，预后极差，所以对于外科来说，极度肥胖患者手术较为谨慎。
水落石出——原来是肝癌惹的祸
日间经过对症保守治疗后，患者血色素仍然缓慢降低，在完善术前准备后，行剖腹探查术，术中发现肝脏比例失调，右肝萎缩，左肝外侧明显增大，肝脏表面及肝实质内可触及多发质硬弥散结节，大小约0.3-3cm，术中考虑为原发性肝癌伴肝内广泛转移可能性大，门脉可触及占位。快速寻找出血点，发现一直径2cm肿物破裂出血，给予缝合止血，肿物活检送病理。探查其它脏器未见出血。术中清除腹腔积血约ml，输血4U，血浆ml，术后安返ICU。
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