得ldquo心rdquo应手中山
一、科室基本信息
1.到达时间：早上7:30前在中山东院区17号楼10楼41w交班。
2.教学秘书兼带教老师：黄冰清老师
3.分组：一共分前后两组，一批3-4个同学可自行挑选前后组。两组主要病种均为冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院主要目的不是冠脉造影就是冠脉造影支架置入手术。由于前组的聂振宁老师主要研究方向是心律失常，前组还可见到较多因室（上）速、房扑、房颤来做射频消融的患者，同时也是学习并了解各种临床心电图的好机会。
4.主要人员：[前组]主任医师：柏瑾；副主任医师：张书宁；主治医生：聂政宁，吴轶喆；住院医生：沙丽；[后组]主任医师：颜彦；副主任医师：黄浙勇；主治医生：黄冰清；住院医生：张磊
二、实习内容
1.疾病谱：主要为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心力衰竭，心肌病原发性高血压，晕厥待查这几类，心脏瓣膜病、心包疾病、感染性心内膜炎、成人先心病等在41w病房里较少出现，实习两周中仅遇到1-2例病人
2.专科查体重点：除基本的心肺视触叩听外，还要注意有无眼睑浮肿，眼底改变，有无皮肤黏膜瘀点瘀斑，杵状指，毛细血管搏动征，颈静脉搏动情况，肝肾有无肿大，腹壁静脉有无曲张，下肢浮肿程度（踝部水肿提示体内潴水量达2L；达小腿提示潴水4L，膝盖6L，大腿8L）、足背动脉搏动。
3.新入院病人临时医嘱：三大常规、肝肾功能（肝肾功能较差者尽量减少造影次数及每次造影剂使用剂量）、电解质、离子浓度（若K+小于3.5mmol/L禁做造影，以防心律失常）、糖代谢、D-dimer、血脂、酶类（他汀类药物使用会引起横纹肌溶解和肝酶异常）、心肌标志物、肝炎标志物、甲状腺功能、其他抗体（PRP及HIV阳性者术前需通知导管室）、血液检查，出凝血功能（为术后华法林使用提供参考）；心电图，心超，胸片
4.病房任务：对心内科病房的冠心病病人而言，一般周一、三、五下午会收新患，周二、周四手术，周三、周五上午办理出院手续，故一个病人轮转周期平均仅2-3天，速度之快绝对让别的任何科室叹为观止（化疗病人除外）。所以实习生主要任务就是，出院日当天上午给出院病人拆除腕部压迫器，下午给新入院病人拉心电图。而在每周二、周四，对每个冠脉造影归来患者，术后每隔2小时抽气（每次2ml），一天3次。
5.查房：前组查房主要为张书宁老师，后组黄浙勇老师，同时后组周三为颜彦主任教学查房。此外，陈灏珠院士会于每周三上午给实习同学们进行双语教学查房，温文尔雅的学者风范和严谨认真的教学过程让小伙伴们非常动容。
6.上课讲座：每周五黄冰清老师会给实习同学们进行一次小讲课，并对一周来同学们的实习疑问进行解答；每周三中午12:00为心内科组会，地点为东院区17号楼2楼示教室，可自行前往观摩（提供午饭）；每周五中午1:00为心内科小讲座时间，持续约15min-30min，大部分由心内科研究生或住院医师就近来某个药物或技术的应用状况及研究进展作综述演讲，地点同上；此外，另有药代不定期做新药推广讲座。
7.手术观摩：同学们若有兴趣，可在带教老师批准下前往东院区一楼心导管介入室进行手术观摩，主要有冠脉造影，PCI，射频消融，起搏器植入术，房间隔（室间隔）缺损封堵术，瓣膜成形术，瓣膜置换术等。冠脉造影手术日主要为每周二和周四，而心律失常的射频消融手术为每周一、周三和周五。
8.值班概述：坐落于东院区豪华的新大楼，心内的值班室绝对荣登所有内科轮转科室榜首，空间宽敞，温度适宜，另自带独立卫生间和wifi，旁边的更衣室置有冰箱、微波炉，此外加上晚上极少发生危重事件，对于大冬天寝室经常断电断水的状况而言，在心内值班的小伙伴无疑幸福满满。（附：心内值班要求：每周二、四、六，主要任务为给腕部加压器放气；心内值班室wifi密码：help）
三、查房基本知识点汇总
前后组的张书宁老师、黄浙勇老师都非常儒雅随和，查房极为细致，会讲解很多重要知识点，对每一个实习生基本上均会提问如下问题，同时也是心内科住院医师需要掌握的最基础的内容。
1.心衰处理原则
Answer简述：要分两期回答
1）急性期处理：强心、利尿、扩血管
2）慢性管理期：?-受体阻滞剂，ACEI/ARB，螺内酯
3）注意心衰的复发征象：早期体征：第三心音、颈静脉搏动增强；晚期体征：下肢水肿，两肺啰音、呼吸困难
2.冠心病用药的“五朵金花”
1）阿司匹林：若无胃肠道出血等禁忌症，需长期服用。
2）氯吡格雷：商品名波立维或泰嘉，支架置入术后应用一年，防止支架内血栓形成，近年来也出现很多新药可替代选用，如替罗非班。
*上述两种药都属于抗血小板药物，所谓“双抗”。
3）B受体阻滞剂：最常用美托洛尔（商品名倍他乐克）缓解症状，降低心肌耗氧量。
4）ACEI或ARB：冠心病合并高血压、心衰、心梗后首选ACEI，可预防心室重构，无法耐受时才选用ARB
*上述4类药能改善冠心病预后，若无禁忌症都需常规应用。而第5类药主要作用是缓解症状，不能改善预后，若无症状可不应用。
5）扩血管药：硝酸酯类，如异乐定，可预防心绞痛发作，舌下含服起效最快。
3.冠脉造影术及支架置入术的常规术前检查和禁忌症
1）血常规：血红蛋白低于80g/L，白细胞1*10^9/L或30*10^9/L，血小板6*10^9/L时不考虑手术
2）粪常规：粪隐血阳性时需复查，明确病因、处理后，粪隐血阴性才考虑手术（因为术后常规应用大剂量抗凝药物，会使原有的消化道出血加重）
3）肾功能：eGFR30时不考虑手术，eGFR在30-60之间时需先水化（即生理盐水持续静滴）
4）各种传染病标志物：预防职业暴露，需和导管室沟通
4.冠脉造影图解读
冠状动脉血管分布及体位示意图
冠状动脉主分为左冠（LCA）和右冠（RCA），左冠又分为左主干（LM)左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）
4.1左前降支（LAD）：又称前室间支，沿前室间沟走行；供应部分左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁
分支：对角支（D），前间隔支（S），左圆锥支（LCA），中间支
4.2左回旋支（LCX）：沿左房室沟走行；供应左心房壁、左心室
分支：钝缘支（OM），左室后支，窦房结支，左房支，左室前支
4.3右冠状动脉（RCA）：走行于右房室沟内；供应有房，右室前壁，部分左室
分支：右圆锥支（Conus），锐缘支（MarginalBranch），右室支，后降支（PDA），后室间支，左室后支（PLV），房室结支，窦房结支
LAD
LCX
RCA
5.心脏增大鉴别诊断：扩张型心肌病、暴发性心肌炎、酒精性心肌病，VitB1缺乏病，心动过速性心肌炎
其它：
1.胸痛鉴别诊断：
1）急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常和/或心力衰竭，并有发热。可有特征性的心电图和心肌损伤标志物的改变。
2）不稳定型心绞痛：其疼痛性质、部位与心肌梗塞相同，但发作时间一般不大于半小时，发作时虽有ST-T改变，但为一过性，即使是ST段抬高的变异型心绞痛，发作缓解后ST段即回到等电位。有时T波倒置，如T波倒置大于24小时，应查血清酶除外非Q波心梗。较严重的心肌缺血，有时亦可出现一过性Q波，有时伴有ST-T改变，一般应在24小时恢复。
3）急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联S波加重，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置等改变，血D二聚体升高明显。患者的临床表现与该诊断不符。
4）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图可见ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
5）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下腹，两上肢血压和脉搏有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全表现，但无急性心梗心电图的特征性改变及血清酶学改变，心超、X线有助于诊断。
6）X综合征：以反复发作性劳力性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在静息时发生。发作时或负荷后心电图可有心肌缺血表现，部分患者超声心动图可示节段性室壁运动异常，核素心肌灌注扫描可发现节段心肌灌注减低和再分布征象。本病多发于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不典型，冠状动脉造影未见有意义的狭窄但常可见血流缓慢和冠脉血流储备降低。
7）心脏神经症：本病患者常诉胸痛，常为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左乳房下心尖部附近，或经常变动。
2.除颤仪的使用
1）适应症：室颤、药物复律失败的室速、室上速、房扑、房颤
2）除颤能量：室颤第一次就打到最大，即交流J，直流J。（根电视剧里的不一样哦！电视剧里从小开始逐渐加大能量的做法会加重心肌的损害！）；房颤可从J开始打，若患者很胖可从J开始；室上速、室速和房扑70-J即可。
3）除颤方法：
第一步：将贴片贴在双侧肩膀和左肋弓下，相当于心电图的3个肢体导联，这时机器上就会显示出患者的心电图。（一般机器上会标识贴片的具体位置)
第二步：给电除颤板涂抹导电糊，一定要涂抹均匀！没有导电糊可用生理盐水纱布代替，否则皮肤会被烧焦！
第三步：将电除颤板一个放在胸骨右缘第二肋间，一个放在心尖部，次选方法是一个放在胸骨正前方，一个放在相对应的背部。电除颤版一定要压紧在皮肤上！
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第四步：选择同步或非同步：一般默认为非同步，在室颤或房颤时用；若为室速、房扑、室上速，需要再按下同步键。
第五步：清场！放电！
4）除颤次数：一般打3次还不能复律，基本上就可以放弃了
四、实习期间遇见的特殊病例（仅指年8月份期间，欢迎同学们另行补充）
1.肢端肥大症伴扩心病
2.Brugada综合征
3.心尖球形综合征
五、出科考题（带回去做）
1.慢性EF值受损心衰的治疗原则
2.房颤的抗栓治疗原则
3.急性心梗的定义
蔡旸应悦
