美国母胎医学协会指南羊水栓塞的诊断和处
本文的目的是为临床医生提供信息，以便提高医生对羊水栓塞患者及时诊断和建立适当的支持治疗的能力，改善孕产妇及围产儿的结局。
作者：徐静
来源：医学界妇产科频道
摘要
目的：寻找有关羊水栓塞诊断和处理指南的循征医学证据。
方法：使用Medline,PubMed,EMBASE,和循征医学图书馆的文献进行系统回顾，搜索的文献限定为英文文献，出版时间从年至年3月，优先考虑论著，特别是随机对照试验；尽管回顾性文章和述评也考虑在内；专题研讨会和学术会议发表的研究摘要没有充分考虑。证据报告和已出版的指南也被回顾，其他研究的文献局限在已确定文献的参考文献上。采用Grade（推荐分级的评价、制定和评估）方法确定推荐强度和证据质量，这与美国预防工作指南一致，推荐被评估为基于最高等级的证据。
结果和推荐：
推荐：
（1）推荐羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。（Grade1C）；
（2）不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。（Grade1C）；
（3）推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。（Grade1C）；
（4）推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。（最优方法）；
（5）推荐对孕周≥23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩。（Grade2C）；
（6）推荐当患者有血流动力学指征时提供足够的氧合及通气，在最初治疗羊水栓塞时使用升压药物和强心药物，避免使用过多的液体。（Grade1C）；
（7）因为羊水栓塞伴循环呼吸功能衰竭的患者后续会出现凝血功能的病理改变，推荐尽早评价凝血功能状态，以及根据标准的大量输血协议尽早积极处理临床出血。（Grade1C）
关键词：羊水栓塞，妊娠，循环呼吸骤停
介绍
羊水栓塞（AFE）是一种罕见但潜在致命的状况。由于缺乏诊断标准的国际共识，羊水栓塞的发病率和死亡率的估计各不相同。这些问题近期被详细回顾但不是本文的重点。相反我们强调尽管在普通孕妇中羊水栓塞发病率很低，但即使合理治疗，羊水栓塞的孕产妇和围产儿的发病率和死亡率仍然很高。由于这种状况罕见，大多数医生和医疗机构在羊水栓塞的处理中经验有限。本文的目的是为临床医生提供信息，以便提高医生对羊水栓塞患者及时诊断和建立适当的支持治疗的能力，改善孕产妇及围产儿的结局。
什么是羊水栓塞以及临床表现？
回顾详细的羊水栓塞病理生理学超出了本文的范畴，相关内容可能在文中其他地方发现及总结在图1和图2。它似乎涉及到一系列复杂的事件，追溯在某些病例中发现胎儿的产物进入母体循环系统，导致促炎症反应介质系统的异常激活，类似于全身炎症反应综合征。
典型的羊水栓塞表现包括三方面：突然出现的低氧血症和低血压，随后许多病例出现凝血功能障碍，所有都与分娩相关。羊水栓塞的诊断是临床诊断，基于这些表现的存在和排除其他可能的病因。羊水栓塞应当被考虑为鉴别诊断，针对那些突然出现心衰或心脏骤停、抽搐、严重的呼吸困难或低氧血症的孕妇和近期分娩的妇女，特别在这些状况后出现不能用其他原因解释的凝血功能异常。国家登记记录分析表明，70%的羊水栓塞发生在分娩时，11%在阴道分娩后，19%在剖宫产后。这些数据表明，分娩方式可能改变羊水栓塞的发生时间但不会改变它的发生。羊水栓塞出现在早期或中期妊娠终止妊娠或羊膜腔穿刺术中很罕见。
羊水栓塞的临床表现，经典和戏剧化。首先可能出现精神上焦虑、激动，和“末日”来临的感觉。可能迅速发展为心脏骤停，无脉博性的电活动（PEA），心脏停搏，心室颤动或无脉性室性心动过速。如果发生在分娩前，胎儿电子监护将证实胎心减速，变异消失，和晚期心动过缓，当含氧的血液从子宫分流和儿茶酚胺诱导的子宫张力过高导致子宫灌注量的进一步下降。
DIC出现在超过83%的病例中。羊水栓塞的凝血障碍可能与心肺表现协同，出现在最初心肺复苏刚刚完成，或在极少数情况下仅出现凝血障碍而没有心肺损伤表现。DIC通常为出血性表现包括静脉穿刺或手术部位的出血、血尿、胃肠道出血、阴道出血。在子宫血流灌注减少的状态下，同时存在子宫收缩乏力并不少见。然而，没能完全控制的子宫收缩乏力的出血，随之出现低血容量性休克，无论是消耗性的或稀释性的凝血功能障碍，都不能归结为羊水栓塞，羊水栓塞也不会发生在缺少阴道出血和低血容量病史的突然心血管衰竭随后出现轻度凝血功能障碍的患者。
已报道的羊水栓塞的危险因素包括母亲和胎儿间液体成分的交换，例如手术产（剖宫产和阴道手术产）、前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥。引产和羊水栓塞之间的关系报道不一致。如果羊水栓塞伴子宫收缩乏力（低张或高张）可能是继发于严重的母体休克和伴有大量儿茶酚胺分泌导致的低氧血症引起的子宫低灌注所致。子宫收缩乏力不是羊水栓塞的病因。其他假定的羊水栓塞的危险因素包括：宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多和多胎妊娠。如上所述，在一些病例中有过度诊断羊水栓塞的趋势，实际上将一些产后出血的病因归结为羊水栓塞。社会人口学危险因素例如母亲的年龄和种族因素，在文献中也有报道。然而，由于羊水栓塞的罕见和不可预测性，没有足够明确的危险因素证明需要改变产科的标准化管理。
应当怎样处理疑似羊水栓塞患者突发心脏骤停？
羊水栓塞的诊断为分娩期或近期分娩过的妇女突然出现循环呼吸功能衰竭的鉴别式诊断。（Grade1C）。最初的心脏骤停的复苏不要求明确的羊水栓塞的诊断，无论哪种病因，最初母亲的治疗（基础生命支持和高级生命支持流程）相同。我们不推荐使用任何特殊的实验室检查来证实或驳斥羊水栓塞的诊断，同时，羊水栓塞依然是临床诊断。（Grade1C）；我们推荐对发展到心脏骤停的羊水栓塞病人立即提供高质量的带有基础生命支持和高级生命支持流程的心肺复苏。（Grade1C）；我们推荐包括麻醉、呼吸治疗、重症治疗和母胎医学专家组成的多学科团队参与救治并应当持续治疗这名妇女。（最佳方法）。最关键的是在呼吸恢复之前立即行胸外按压。
胸外按压的操作与非孕期相似。按压者的手应放在胸骨下半部分。胸外按压操作应当“硬和快”，达到至少2英寸的深度和反弹。未分娩的孕妇应当左侧卧位，最好子宫向旁边移动来帮助预防妊娠子宫对主动脉和下腔静脉的压迫。升压药、抗心律失常药物和除颤药物的使用剂量与非孕期没有不同。如果在复律或除颤的同时行胎心监护，在理论上可能担心电弧光的发生，心肺复苏时移除这些监护最合理。然而，当有指征时即使监护存在也要立即除颤。高质量的心肺复苏要求总结在表1。
表1妊娠期高质量心肺复苏标准
如果患者出现心脏骤停时还未分娩，一旦胎儿孕周≥23周可能有存活力的，有指征迅速分娩。不仅可以抢救胎儿的生命，而且在理论上可以解除腔静脉的压迫帮助母亲复苏。临产后阴道手术产（产钳或胎吸）应当作为产科的干预措施。如果不能即刻阴道分娩，急诊剖宫产常常是有指征的。通常，当母亲发生心脏骤停时为了减少胎儿急剧缺氧的CPR如4分钟后仍未奏效，行围死亡期剖宫产已经没有自主循环。时间表是理想的，因心脏骤停是不可预期的所以很少奏效。我们推荐如果心脏骤停持续，在心肺复苏的同时立即启动急诊围手术期剖宫产准备和进行手术。成人心脏骤停的预后很差，即刻的直流电复律无效提示剖宫产无法明显改善预后。一些作者提出为了改善母亲灌注将孕周阈值提前到20周——然而没有证据证明这种可预见的剖宫产可改善羊水栓塞伴母亲心脏骤停的结局。羊水栓塞伴母亲心脏骤停后，我们推荐对孕周≥23周的羊水栓塞伴心脏骤停孕妇立即采取措施分娩。（Grade2C）。如果产妇血流动力学不稳定，不包括其中致命性心律失常病例，需要基于胎龄、病情程度、母亲状况、麻醉有效性个体化分类。在这种情况下，不存在指南指导如何分娩。
文献中包含了许多的病例报告，各种新的治疗方法已被用于假定的羊水栓塞的患者，患者得以存活。可惜无因果关系的证据，相反的绝大多数治疗方法缺乏与羊水栓塞患者生存之间的关系。我们专注于更好的支持性的辅助治疗方法。
已经描述在羊水栓塞难治性病例中常规使用静脉-动脉体外膜肺（ECMO）复苏。然而在体外膜肺（ECMO）中的抗凝剂使用可加重伴有活动性出血凝血功能障碍患者的出血。由于这些担忧，以及缺少有利的证据，ECMO是有争议的，羊水栓塞的处理上不常规推荐。
成功复苏后，心脏骤停后的处理是非常重要的。血流动力学不稳定是常见的，患者可能需要输液，升压药，和强心药物。目标是维持平均动脉压65mmHg。发热可能加重脑部缺血再灌注损伤，应积极治疗。高浓度的氧供也会加重缺血再灌注损伤，心脏骤停存活后的患者应避免%氧。争取不供氧维持血氧饱和在94%～98%。血糖应维持-mg/dl之间，如果需要可使用胰岛素静脉滴注。
亚低温治疗（TH），定义为病人体温降至32C°-34C°之间12-24小时，已被美国心脏病协会提议可增加神经系统良好转归率和降低死亡率。然而，最近的一项研究发现，温度在33C°-36C°之间低温治疗后的心脏骤停的幸存者结局没有显著差异。目前的指南推荐心脏骤停患者目标温度管理在32C°-36°C间。妊娠患者低温治疗报告仅限于病例报道。大多数羊水栓塞幸存者成功复苏过程中已经分娩。在低温治疗这些患者中的哪里的白癜风专科医院最好中国白癜风专家
