桡骨小头骨折
一、引言
桡骨头骨折是成人肘部常见的骨折，大约占肘部骨折的1/3。桡骨头骨折的损伤机制是肘关节处于轻度屈曲、前臂旋前位时手掌撑地，导致肱骨小头与桡骨头发生猛烈撞击而骨折。桡骨头骨折治疗临床上对简单、无移位的桡骨头骨折多采取非手术治疗，对有移位、粉碎性骨折的治疗方法主要有切开复位内固定术、桡骨头切除术及人工假体置换术。
二、解剖与生理
桡骨头为盘状，略呈椭圆形，其上面与肱骨小头形成肱桡关节，周围与尺骨的桡骨切迹相接形成上尺桡关节，是肘关节屈伸及前臂旋转活动的重要结构。桡骨头的生理作用包括3部分:发育期防止肘关节外翻生长畸形、传导应力及维持肘关节的外侧稳定作用。桡骨头骨折为关节内骨折，解剖复位是其唯一的治疗原则。如果治疗不当，将可能造成关节稳定性丧失、创伤性关节炎、骨化性肌炎等诸多不良后果，严重者将影响患者日常生活。
三、骨折分型
桡骨头骨折分型方法有多种，目前临床上大多采用Mason分型，其优势在于能够很好地指导临床治疗。Mason将桡骨头骨折分为3型，即Ⅰ型为骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻微移位;Ⅱ型为边缘骨折，有移位，骨折范围超过桡骨头的30%;Ⅲ型为桡骨头粉碎性骨折。Johnston于年对Mason分型进行改良，将Ⅲ型骨折中伴有肘关节后脱位的骨折增加为Ⅳ型骨折，并被后来许多作者所采用。
四、相关复合伤
一个移位且不稳定的桡骨头骨折，通常会伴有其他骨折或韧带损伤。相关复合损伤，通常见于以下类型:①桡骨头骨折伴前臂骨间膜撕裂(Essex-Lopresti损伤);②桡骨头骨折伴复杂的内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折;③桡骨头骨折伴肘关节后脱位;④桡骨头骨折伴冠突骨折及肘关节后脱位(即肘关节“恐怖三联征”);⑤桡骨头骨折伴尺骨鹰嘴骨折后脱位(后方Monteggia损伤)。这些复杂的复合损伤在手术前需要仔细评估，为术中各组织的修复提供指导，以尽可能避免术后肘关节不稳定的发生。当患者伴有前臂骨间膜撕裂或内侧副韧带损伤时，单纯的桡骨头切除就要重新考虑，以防止桡骨头切除术后腕关节疼痛或肘关节外翻不稳定的发生。如果有肘关节“恐怖三联征”存在，为了使术后肘关节稳定，修复外侧副韧带复合体、修复冠突以及复位肱桡关节均显得非常重要。
五、各型骨折治疗
MasonⅠ型桡骨头骨折为无移位或微小移位的骨折，临床上对此类骨折的治疗原则已基本统一，可经非手术治疗，且通常均能取得令人满意的效果将患肢悬吊或夹板固定患肢于功能位。数天后进行早期康复训练，6周内避免患肢负重以防止骨折移位并定期复查肘关节X线片。
MasonⅡ型桡骨头骨折手术治疗的传统方法为桡骨头切除术，后来通过不断地实验研究和临床观察发现桡骨头在维持肘关节稳定性及应力传导方面起着重要作用，因此，现在临床上治疗MasonⅡ型桡骨头骨折移位＞2mm、骨折块＞1/3关节面、前臂旋转受限、骨折粉碎不严重患者，倾向于选择切开复位内固定术。常用的内固定材料有克氏针、微型螺钉及相应微型钉板系统(如解剖板、微型L型板等)等3大类，目前以微型螺钉使用最为广泛。微型螺钉包括Herbert螺钉、Acutrak螺钉及AO微型加压钉等，可根据骨折位置及骨折程度的不同选用合适的螺钉。通常情况下AO微型加压钉能够用于绝大多数MasonⅡ型骨折，但对体积较小、难以固定的骨折块则需选用较小的Herbert螺钉，而Acutrak螺钉具有加压作用，必要时亦可使用。可吸收的螺钉因具有组织相容性良好、能自行降解吸收及无需二次手术取出等优点，作为内固定使用具有一定的优势，但强度较金属螺钉弱，使用时术者需要根据骨折具体情况加以权衡。克氏针虽可置于皮外或皮下，取出时损伤小且方便，但因固定强度有限、易造成骨折块移位、术后常需辅助外固定而使早期康复训练受到限制，且针孔易感染，残端与周围软组织长期摩擦易造成局部炎症及疼痛，故临床上现在较少单独使用，仅在急诊条件下或复合损伤局部软组织条件欠佳的情况下使用。微型钉板系统一般用于微型螺钉无法固定或累及桡骨颈的骨折，种类有解剖板、微型L型板、微型T型板及角钢板等，但各类型钉板的强度各异。随着微型螺钉技术的不断发展，目前绝大多数MasonⅡ型桡骨头骨折均能使用微型螺钉固定。
MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨头骨折的治疗为目前争论的焦点。MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨头骨折为粉碎性骨折，通常为复合性损伤的一部分，使得临床处理较为棘手，方式也多样化。治疗方式的选择往往取决于骨折块的大小、数量及移位程度，桡骨头切除、切开复位内固定及人工假体置换是治疗此类骨折的主要方法。从生物力学及生理作用角度，桡骨头承担了从腕部传导至肘部近60%的负荷，是肘关节后外侧旋转稳定性的重要结构，其长度也是维持前臂轴向稳定的重要因素。因此，桡骨头切除术通常不作为MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨头骨折骨折治疗的首选，仅在肘关节稳定的前提下桡骨头粉碎性骨折无法重建、内固定术后关节功能明显丧失而为了改善功能以及对生活质量要求低的患者选择桡骨头切除术。通过切开复位内固定术尽可能恢复桡骨头正常解剖结构不失为最好的治疗方法。骨折必需有进行重建的良好条件，且伴发损伤尽可能少，否则术后患者预后将欠佳，只有在骨折块≤3块，骨折块无压缩或畸形、每块骨折块均有足够尺寸及良好的骨骼质量，且很少或无干骺端骨丢失的情况下，才能施行切开复位内固定术，内固定物应放置于桡骨头解剖上的“安全区”（桡骨茎突和Lister结节之间的部位投射在桡骨头上的范围）。否则可行单纯桡骨头切除术，或在此基础上行人工假体置换术。
桡骨头置换
桡骨头粉碎性骨折伴有尺侧副韧带和骨间膜损伤，或伴有尺骨近端骨折和冠突骨折，常需行桡骨头置换术。桡骨头置换术可在桡骨头骨折后一期进行，亦可作为一期手术后的一种补救措施。可根据术中切除的桡骨头形态选择合适大小的假体，但粉碎性骨折患者的桡骨头失去了原有形态，人工假体的选择就相对较困难，可采用术中重建技术将碎裂的桡骨头拼接后再根据重建的桡骨头大小选择合适的人工假体，这一方法目前得到许多临床医师的推崇。若人工假体过小，肘关节稳定性即降低，肱尺关节负荷增高，退变更快;若人工假体过大，则将使肘关节旋转中心外移并影响前臂旋转，桡骨头存在向外脱位的趋势。桡骨头置换术能够最大程度地恢复肘关节解剖形态及生理作用，对于无法固定重建的桡骨头骨折可起到很好的治疗作用，但尚不能达到正常桡骨头的等同作用。
六、小结
目前临床上对MasonⅠ型桡骨头骨折的治疗首选非手术疗法。对Ⅱ型桡骨头骨折，可行切开复位内固定术，以利于早期康复训练。Ⅲ型及Ⅳ型桡骨头骨折的治疗相对比较棘手，总体上对能够通过内固定重建的骨折首选切开复位内固定术;在无伴发伤情况下，对无法内固定重建的骨折及年纪较大或对运动无太高要求患者，可考虑行桡骨头切除术;对有桡骨头切除术禁忌证患者才选择桡骨头置换术。重视维持肱桡关节的完整性，保持肘关节有足够活动度和稳定性是桡骨头骨折治疗的目的。
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