执业药师考试十二种疾病的药物治疗六

十二种疾病的药物治疗（六）慢性阻塞性肺病

1.临床基础

（1）慢性阻塞性肺病的病因与高危因素（2）慢性阻塞性肺病的临床表现（3）慢性阻塞性肺病的分级

2.治疗与合理用药

（1）慢性阻塞性肺病的非药物治疗（2）慢性阻塞性肺病的药物治疗方案（3）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体拮抗剂的品种（4）吸入型糖皮质激素的种类与合理应用（5）支气管平滑肌松弛剂和白三烯受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂的合理应用与药学监护

慢性阻塞性肺病是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，简称慢阻肺。主要包括：①慢性支气管炎——管腔狭窄；②肺气肿——进易出难，进多出少；慢性阻塞性肺病引起的全身异常主要有：营养不良——体重指数（BMI）下降、肌肉块丧失、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭等。

一、临床基础1.慢性阻塞性肺病的病因与高危因素①吸烟

②大气污染和粉尘③感染④遗传因素和肺发育不良⑤副交感神经功能亢进、气道高反应性⑥营养和社会经济地位　

2.慢性阻塞性肺病的临床表现▲咳嗽、咳痰、呼吸困难、桶状胸

3.慢性阻塞性肺病的分级根据病情的严重程度分为五级：0期（高危期）Ⅰ期（轻度）Ⅱ期（中度）Ⅲ期（重度）Ⅳ期（极重度）

FVC——用力呼气量FEV1——第一秒用力呼气量,越小越差FEV1/FVC——＜70%为异常,越小越差

下表：确诊COPD的患者其病情的严重程度地分级

分级

分级标准

0期

高危期

正常肺功能,慢性状况（咳嗽、咳痰）

Ⅰ期

轻度

FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%预计值

Ⅱ期

中度

FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%预计值

Ⅲ期

重度

FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%预计值

Ⅳ期

极重度

FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%或50%预计值伴慢性呼吸衰竭

二、治疗与合理用药1.非药物治疗①戒烟——可减少COPD患者肺功能进行性下降②流感疫苗和肺炎球菌疫苗——可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者2.药物治疗药物治疗目标：包括预防和控制症状，减少急性加重频次，减轻急性发作的程度程度，改善健康状况和运动耐力。

（1）全身治疗治疗COPD的药物：a.β受体激动剂：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林b.胆碱能受体阻断剂：异丙阿托品（异丙托溴铵）c.磷酸二酯酶抑制剂（多索茶碱、二羟丙茶碱）d.过敏介质阻释剂（曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠）e.糖皮质激素（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）f.白三烯受体阻断剂（扎鲁司特、普仑司特、孟鲁司特）

a.β2受体激动剂短、中效（维持4～8h）：沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林；长效（维持8～12h）：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗（可喷可吃）使用时应从小剂量开始，逐渐加大剂量。

b.M受体阻断剂短效：异丙阿托品（异丙托溴铵）长效：噻托溴铵特点：扩张支气管作用比β2受体激动剂弱起效慢，久用不易耐药老年患者效果好

c.茶碱类药物：氨茶碱、缓释茶碱、二羟丙茶碱作用广泛：扩张支气管；强心、利尿、扩冠脉；兴奋呼吸中枢和呼吸肌；抗炎、免疫调节。口服给药：用于轻～中度和维持治疗；

控制每日剂量静脉给药：氨茶碱静滴用于急性发作期（24h内未用过茶碱类药物）。

d.糖皮质激素下表：吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系

药物

低剂量（μg）

中剂量（μg）

高剂量（μg）

二丙酸倍氯米松

-

-

＞

布地奈德

-

-

＞

丙酸氟替卡松

-

-

＞

吸入给药用于急性哮喘效果欠佳，需合用β2受体激动剂，2天后充分显效；吸入给药为预防用药，坚持用药不随意停；剂量应适当，一般连用2年，重症或急症改全身用药。

推荐的COPD治疗方案

0期

I期

II期

III期

IV期

避免危险

接种流感疫苗

接种流感疫苗

接种流感疫苗

抗生素

按需使用短效支气管扩张药

长效支气管扩张药

长效支气管扩张药

长效支气管扩张药

一种或多种联合治疗

若反复发作则加用肾上腺糖皮质激素（吸入给药）

若反复加剧可应用肾上腺糖皮质激素（吸入或全身用药）

慢性呼吸衰竭治疗加长期氧疗；考虑外科治疗

（2）对症治疗①排痰化痰鼓励患者咳嗽，并帮助变换体位，轻拍背以利排痰，痰干结者给糜蛋白酶雾化吸入，稀痰液或给超声雾化和氧压雾化吸入药化痰，也可用口服祛痰药（司坦类）。②镇静催眠必要时可用少量镇静剂，如水合氯醛，但禁用吗啡、可待因等。

三、治疗慢性阻塞性肺病药的合理应用与药学监护1.规范应用抗菌药物2.规范应用吸入型糖皮质激素

3.规范应用白三烯受体阻断剂4.规范应用黏痰调节剂5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂6.β受体激动剂使用注意事项7.异丙托溴铵使用注意事项8.规范应用过敏介质阻释剂

1.规范应用抗菌药物（略）2.规范应用吸入型糖皮质激素（1）吸入型糖皮质激素为预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用2d以上方能充分发挥作用，因此，即使是在患者无症状时仍应常规使用。

（2）吸入型糖皮质激素在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作和支气管平滑肌痉挛者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。

（3）应当依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2-4次给予，一般连续应用2年。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。

（4）激素禁忌:患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者，儿童、妊娠及妊娠期妇女慎用吸入型皮质激素。吸入型皮质激素长期、高剂量用药时，也有可能发生全身反应，包括：肾上腺皮质功能低下、儿童青少年发育迟缓、骨质疏松、白内障和青光眼。对长期接受吸入型糖皮质激素治疗的患儿建议定期监测身高。口服激素治疗转为用吸入丙酸氟替卡松治疗的患者有可能出现肾上腺功能减退，定期监测其肾上腺皮质功能。

（5）吸入激素局部不良反应：声音嘶哑和口腔咽喉部位的念珠菌感染（鹅口疮）。喷后立即生理盐水漱口，以降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。（6）如发生感染，则应给予抗生素，应用抗菌药物前宜采样进行细菌培养和药物敏感试验。（7）联合应用茶碱等磷酸二酯酶抑制剂建议宜进行血浆药物浓度监测。（8）规范地应用气雾剂。

3.规范应用白三烯受体阻断剂（司特类）（1）不宜应用于急性发作（2）起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。（3）在治疗哮喘上不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜慎重在权衡利弊后应用。（4）高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的分解，在与茶碱合用时，应予监测茶碱的血浆药物浓度。

4.规范应用黏痰调节剂（1）消化道溃疡者慎用司坦类黏液调节剂；（2）心、肝功能不全者慎用司坦类黏液调节剂。（3）使用司坦类黏液调节剂后暂缓继用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。

5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）①有兴奋中枢和心脏的作用——急性心肌梗死者和惊厥者禁用；严重心肌炎、心律失常、高血压、冠心病、妊娠及哺乳期妇女慎用。可失眠。②有升压作用——与麻黄碱或其他肾上腺素类药物（缩血管、升血压药物）合用要慎重。③有胃肠刺激作用，消化性溃疡者禁用。

④属于黄嘌呤衍生物，不可与其他黄嘌呤药物合用，否则增加其作用和毒性。⑤哮喘急性严重发作者不选二羟丙茶碱。

6.β受体激动剂沙丁胺醇、克仑特罗、特布他林①心脏兴奋——对心血管功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者及妊娠期妇女慎用②肌肉震颤——四肢、面部③老年及对β受体激动剂敏感者慎用

7.异丙托溴铵（异丙阿托品）对妊娠期妇女慎用；对阿托品类药过敏者禁用；患有闭角型青光眼、良性前列腺增生者慎用；老年患者效果好。

8.规范应用过敏介质阻释剂曲尼司特、酮替芬、色甘酸钠①对妊娠期妇女、肝肾功能异常者慎用；②对驾驶员、机械操作者、高空作业者慎用。③不用于急性发作,用于预防发作。曲尼司特引起膀胱炎样症状酮替芬不与口服降糖药合用色甘酸钠在获得疗效后不能突然停药

茶碱类治疗慢阻肺的主要不良反应是（　）

A.震颤B.水肿C.尿频D.失眠E.肝损害

D

不能控制哮喘急性发作的药物是（　）

A.肾上腺素B.色甘酸钠C.异丙肾上腺素D.氨茶碱E.沙丁胺醇

B

下列药物治疗慢阻肺目的叙述中，正确的是（　）

A.排痰化痰B.预防和控制感染C.要减少急性发作的频率D.减轻急性发作的程度E.改善健康状况和运动耐力

CDE

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