重症心衰外科治疗之入门篇
重症心衰的外科治疗主要是指接受心脏移植前的过渡治疗（包括心室辅助装置、全人工心脏等）和心脏移植手术治疗，主要针对经药物治疗无效的NYHA心功能分级为Ⅳ级的患者。
一、心室辅助装置（VAD）VAD是将心房或心室的血液引流到辅助装置，通过血泵升压后，再回输到动脉系统，起到部分或全部替代心脏做功，维持血液循环的作用。
（一）分类1.根据植入部位的不同
可分为体外装置和植入装置两类。体外装置包括非搏动性体外装置（如体外膜肺）和搏动性体外装置。植入装置可分为搏动性植入装置（如Heartmate）和非搏动性植入装置（如Impella）。
2.根据临床运用时间的长短
可分为短期过渡支持装置、移植前中长期过渡装置、长期支持治疗。
3.根据左右心室的不同
可分为左室、右室和双室血泵，目前临床运用较广的是左室辅助装置。左心辅助装置可使左心室张力下降80%，氧需求降低40%，其效能较主动脉内球囊反搏（IABP）高6～8倍，是纠正顽固重症心衰和心脏移植前过渡的有效治疗手段。适用于以下患者：
（1）心外科已完成满意的畸形或病变手术矫正，代谢紊乱和心肌电生理异常已控制在较满意水平的前提下，心脏前后负荷调整及正性肌力药应用无效，IABP禁忌或无效时。
（2）对危重心衰患者，在足量药物治疗下，患者仍难以维持正常循环。
（3）危重症PCI病例的术前、术后使用。
4.根据辅助装置动力的不同
可分为气动隔膜式、电动隔膜式、离心泵、轴流泵。
（二）并发症心室辅助装置植入的并发症发生率约为30%～90%，其中比较常见的有血栓栓塞、感染、肾衰，机械故障的发生几率较少。
（三）Impella心室辅助系统是将左心室中的血液泵出，跨过主动脉瓣，直接进入升主动脉，从而减少左心室的工作，使心脏得到有效的休息，并恢复功能。但其只能提供短期的过渡支持，使用周期仅为5～7天。
Impella流出口位于主动脉根部，可增加冠脉血流量，从而保护心肌，适用于高危PCI、急性心梗患者。
Impella心室辅助装置示意图
（四）胸腔经皮心室辅助装置系统主要的治疗对象为可逆性的心源性休克或心脏移植桥接治疗，1年随访生存率可达82%，与心脏移植接近。主要并发症有感染、血液破坏。
胸腔经皮心室辅助装置示意图
（五）HeartmateⅡ辅助装置属于轴流滚动泵装置，从心尖部将血液引出，直接泵入主动脉，同时有一根导管通过皮下隧道从腹壁引出，连接控制装置。重量约为g，流量最高可达10L/min。与第一代相比，体积更小，耐受性更好，患者生活质量明显提高。
HeartmateⅡ辅助装置示意图
二、全人工心脏全人工心脏是一种植入于患者的心包腔内、能支持肺循环与体循环的人工心脏装置。其结构精密、控制系统完备、左右心室排出量平衡，心排出量可进行调节。但其体积偏大，费用高（7～10万美元），患者生存期短（最长1年），因而，临床使用受限。
全人工心脏示意图
三、心脏移植自年Barnard完成了全球第一例同种异体原位心脏移植手术，至今已近半个世纪。据美国心肺移植协会的统计，目前全球每年成人心脏移植手术为多例，中国仅为例左右，许多患者都在等待供体的过程中死亡。
-年全球成人心脏移植手术量统计
1.心脏移植的适应证
终末期瓣膜病、终末期冠心病、复杂先心病；内科治疗无效，常规心外手术无法治愈；药物维持下心功能为NYHAⅢ～Ⅳ级；年龄60岁；心理及精神状态无异常；无心脏以外其他主要器官功能的不可逆性衰竭。
2.绝对禁忌证
本身有活动性感染病灶；近期患心脏外恶性肿瘤；肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭；血清HIV阳性者；不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者；精神疾病及心理不健康者。
3.相对禁忌证
年龄65岁；糖尿病；中、重度脑血管及外周血管病；慢性活动性肝炎；活动性消化性溃疡；活动性心肌炎。
近年来，接受心脏移植的扩张性心肌病患者人数在不断增加，而冠心病患者的人数在下降。供体不足成为制约心脏移植手术发展的最主要原因。
