学科交叉晕厥诊断与治疗中国专家共识2
晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9％～1.7％，住院患者的1％～3％。导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。
自中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会年发布晕厥诊断与治疗中国专家共识以来，在晕厥的发病机制、诊断与治疗方面取得了长足进展，特别是年欧洲心脏病学学会(ESC)修订了晕厥诊断与治疗指南，年加拿大心血管学会发布了晕厥诊断的标准方案。目前，针对中国人群晕厥的相关研究较前有所丰富，包括流行病学、临床特征、诊断方法及有关血管迷走性晕厥、心源性晕厥的预后分析，但数据仍然有限，无论流行病学、发病机制还是治疗手段方面，均缺乏大样本、多中心、随机对照的临床研究以及相关的基础研究。儿童晕厥的研究略显优势，在病因、临床特征、诊断治疗方法等方面发表了一系列研究，使得我们对中国儿童人群的晕厥有了进一步了解。
鉴于上述情况，本共识主要参照ESC和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，由国内本领域的专家集体编写而成，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。
三、治疗(一)一般原则
晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。晕厥的病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制的评估一般应同时进行，决定最终采取合适的治疗方案。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时(例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗)，则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗(例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗)。应根据危险分层，进行合适的治疗(图3)。
(二)反射性晕厥
治疗目标主要是预防复发和相关的损伤，改善生活质量。
1．预防策略：教育是反射性晕厥非药物治疗的基石，让患者相信这是一种良性情况，并了解这一疾病，避免诱因(如闷热而拥挤的环境，血容量不足)，早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作(如仰卧位)，避免引起血压降低的药物(包括α阻滞剂、利尿剂和酒精)。虽然引起该类晕厥的机制很多，但预防策略均适用。
对于不可预测的、频繁发作的晕厥需给予其他治疗，特别是发作非常频繁，影响到生活质量、反复晕厥没有或仅有非常短时的晕厥前兆、有外伤的危险、晕厥发生在高危作业时(如驾驶、操作机器、飞行、竞技性体育运动等)。
2．治疗方法
(1)物理治疗[物理反压动作(physicalcounterpressuremanoeuvre，PCM)]：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿(双腿交叉)或双上肢(双手紧握和上肢紧绷)做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。
倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间，“倾斜训练”可减少晕厥复发，见图4。
(2)药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。包括β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和5-羟色胺重吸收抑制剂等。由于反射性晕厥时外周血管常常不能适当的收缩，过去曾用过α受体激动剂(依替福林和米多君)治疗；但反射性晕厥患者长期单独使用α激动剂药物疗效欠佳，对于偶发患者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前1h服用单剂量的药物(随身备1片药策略)，除生活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。
氟氢可的松广泛用于成年反射性晕厥患者，但无试验证据支持。有学者推断应用β受体阻滞剂可能有效，但在6项长期随访研究中有5项证实β受体阻滞剂无效。一项安慰剂对照研究证实帕罗西丁有效。帕罗西丁是精神类药物，可减少患者对突发事件产生的焦虑，在无严重精神疾病的患者应慎用。
(3)心脏起搏：心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦晕厥可能有益。
(三)体位性低血压和直立性不耐受综合征
1.非药物治疗：健康教育和生活方式的改变同样可显著改善直立性低血压的症状，即使血压的升高幅度很小(10-15mmHg)，也足以在机体自身调节范围内产生功能上的显著改善。
药物诱发的ANF的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到2～3L液体和10g氯化钠。睡眠时床头抬高(10°)可预防夜间多尿，可维持良好的体液分布，改善夜间血压。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行“物理反压动作”如下肢交叉和蹲坐。
2.药物治疗：与反射性晕厥相反，在慢性ANF患者，α激动剂米多君应作为一线治疗。但不能治愈，疗效也有差异，仅对有些患者效果显著。米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为5～20mg/次，每天3次。氟氢可的松(0.1～0.3mg/d)是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。用药后患者症状减少且血压升高。
(四)心源性晕厥
1.心律失常性晕厥：这类晕厥的影响因素有心室率、左室功能以及血管代偿程度(包括潜在的神经反射作用)等。治疗则主要是针对病因进行相应治疗。
(1)窦房结功能异常：当晕厥发作时心电图记录到心动过缓或晕厥伴窦房结恢复时间异常(CSNRTms)时，应植入心脏起搏器。长期随访中仍有不到20％起搏治疗后的患者仍有晕厥发生，其原因是与窦房结异常相关的反射性减压机制。对于需要心房起搏的患者建议用最新的基于心房、最小心室起搏的模式来代替传统的双腔频率适应性起搏器(DDDR)起搏。
停用加重或诱发心动过缓的药物。如果没有合适的替代药物，必须进行心脏起搏。消融治疗可应用于以快-慢综合征为主要表现的病态窦房结综合征，但仅有少数患者用于晕厥的一级预防。
(2)房室传导系统疾病：与晕厥相关的房室传导阻滞应行心脏起搏治疗。近期关于起搏的指征以及优选模式已经更新。对于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支传导阻滞或无左束支传导阻滞QRS波≥ms的房室传导阻滞患者，应进行双心室起搏。
(3)阵发性室上性心动过速和室性心动过速：对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速以及典型心房扑动相关的晕厥患者首选导管消融。药物治疗仅限于准备消融前或者消融失败的患者。对于与心房颤动或者非典型左心房扑动相关的晕厥患者的治疗应个体化。
尖端扭转性室性心动过速导致的晕厥并不少见，如果是药物引起的获得性QT间期延长，应立即终止应用可疑药物。对心脏正常或仅有心功能轻度受损的心脏病患者，室性心动过速引起的晕厥可选择导管消融和/或药物治疗。对于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤的患者，应植入ICD。尽管植入ICD不能防止晕厥的复发，但可减少心源性猝死。
2.心律植入装置功能异常：少数情况下，先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。
与植入装置有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽或出现故障、电极脱位。应替换电极或重新植入装置。有些患者的症状可能是“起搏器综合征”等多重机制导致的低血压。对有房室逆向传导的起搏器综合征患者重新设置起搏程序，个别患者需更换起搏器(如用双腔起搏替代心室单腔起搏)。与ICD有关的晕厥常常是因为ICD的有效干预太晚，不能防止意识丧失。对ICD再次设定程序(更积极抗心律失常起搏和／或更早放电)不能解决问题者，应用抗心律失常药物或导管消融可能有效。
3.器质性心血管疾病性晕厥：对于继发于器质性心脏病的晕厥患者，包括先天性心脏畸形或者心肺疾病，治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。
某些器质性心血管疾病可表现为晕厥，常见于老年患者。有心脏疾病并不一定提示晕厥与之相关，其中一些患者有典型的反射性晕厥，但是有些患者如下壁心肌梗死或主动脉瓣狭窄，基础疾病在触发或诱导反射机制中可能有重要作用。此外，许多患者的基础疾病是室上性或室性心动过速所致晕厥的病理基础。
对器质性心脏病相关晕厥的治疗不尽相同。严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥，如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞，治疗应针对原发病。肥厚型心肌病(有或无左室流出道梗阻)的晕厥，大部分患者应植入ICD防止心源性猝死，没有证据表明降低流出道压差能改善晕厥。另外，对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。大多数情况下，心肌梗死相关晕厥应用药物或再血管化治疗。另一方面，如果晕厥是原发性肺动脉高压或限制性心肌病所致，通常不可能彻底解决基础疾病。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流。对这些情况应治疗原发病，解除梗阻或狭窄。
4.心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥：有些晕厥患者，即使全面检查后其发生机制仍不清楚或不肯定，这种情况下，对于心脏性猝死高危患者仍应针对疾病进行特异性治疗，以减少病死率或威胁生命的不良事件的发生。对这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。
然而，即使有效治疗了基础疾病，患者仍然有晕厥再发的风险。对此，医生要心中有数。比如，ICD植入后患者仍可能发生意识丧失，这是因为植入ICD是防止发生心脏性猝死而不能治疗晕厥的病因。对于心力衰竭的心脏性猝死研究(SCD-HeFT)进行分析表明，与胺碘酮或安慰剂相比，植入ICD不能防止晕厥再发。这意味着需对晕厥机制进一步研究，尽可能找到特异性治疗方法。
不明原因的晕厥伴心脏性猝死高危患者安装ICD的指征：
(1)缺血性心肌病伴有LVEF≤35％或心力衰竭；
(2)非缺血性心肌病伴有LVEF≤35％或心力衰竭；
(3)高危肥厚型心肌病患者；
(4)高危致ARVC；
(5)自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者；
(6)长QT综合征有高危因素应考虑β受体阻滞剂和植入ICD联合治疗。
四、特殊问题(一)老年人晕厥
老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。同一患者可能有不同机制共同作用，给诊断带来困难。与体位性低血压相关的住院治疗随着年龄的增加而增加。在有晕厥症状的患者中，25％是年龄相关的体位性低血压；其他体位性低血压的原因主要是药物和特发性或继发性心房颤动。体位性低血压的老年患者常有卧位收缩性高血压并接受多种药物治疗，治疗体位性低血压的药物会加重卧位高血压，反之亦然。心脏抑制型颈动脉窦过敏占老年晕厥原因的20％。血管减压型为主的颈动脉窦敏感同样常见，但是其在晕厥中的作用知之甚少。
诊断评估：病史采集在一些老年患者比较困难。早晨发生晕厥时体位性低血压的可能较大。三分之一的65岁以上老人服用3种或3种以上药物，其中有些可能导致或促发晕厥，停用这些药物可减少晕厥和跌倒再发。用药史的采集应包括服药与发生晕厥有无时间关系，还应包括其他合并疾病、与体格虚弱的相关性以及运动功能障碍等情况。
20％～50％的社区老年人有步态异常、平衡差和保护性反射反应慢。这些情况下，一般的血流动力学改变不足以引发晕厥，而仅导致跌倒。寻找晕厥发生时的目击证据对诊断十分重要。
5％的65岁老人和20％的80岁老人有认知障碍，可能会削弱患者关于晕厥或跌倒的记忆。确定认知状态要考虑到社会环境情况、伤害性事件、事件对自信心的影响以及每日生活活动能力。
老年人血管迷走性晕厥症状不典型，与青年人相比，初步评估得出明确诊断的比例低。总体来讲，老年患者有必要评价自主神经功能(CSM、倾斜试验)。
神经和运动系统的评估包括观察步态和平衡能力。若怀疑有认知障碍，应进行精神检查。除了初次评估时进行卧位和直立位颈动脉窦按摩(CSM)，临床检查和诊断策略与年轻人相同。
对于老年人诊断检查和策略应注意以下方面：(1)老年人的体位性低血压常常具有重复性(特别是与药物或年龄相关)。因此，应反复进行体位性血压评价，最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。(2)即使颈动脉窦过敏表现不典型，没有晕厥史，CSM检查也特别重要。(3)评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好，其阳性率与年轻人相仿，特别是在硝酸甘油激发后。(4)如果怀疑血压不稳定(如服药后或者餐后)，应进行24h动态血压监测。(5)由于老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人ILR很有价值。
年龄本身不是检查和干预的禁忌证，对于虚弱患者的检查取决于其对检查的耐受性和病情的预后。对活动不受限、能独立生活及认知功能正常的老年人应和年轻人一样进行检查。即使体质虚弱或有认知障碍，体位性血压监测、CSM、倾斜试验老年患者都能耐受。虚弱的老年患者多重危险因素常见，区分跌倒还是晕厥可能比较困难。纠正导致晕厥或跌倒的心血管危险因素能减少虚弱老人晕厥的发生率。
(二)儿童晕厥
1.诊断评估：对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分；但是少数原因是威胁生命的心律失常或心脏器质疾病。晕厥应与癫痫和精神性假性晕厥鉴别，后者十分少见，但是儿童T-LOC的重要原因。
在婴幼童时期有两种特殊情况：(1)婴儿反射性晕厥发作(也叫作苍白屏气发作或反射性缺氧性抽搐发作)是由短暂不愉快刺激导致的由迷走神经介导的心脏抑制所致。(2)窒息低氧性T-LOC(紫绀性屏气发作)以哭闹时呼吸运动终止于呼气阶段为特征，从而导致紫绀和T-LOC。
仔细询问个人史和家族史及检查基础心电图是鉴别良性反射性晕厥(也包括反射性缺氧性抽搐发作和紫绀性屏气发作)与其他晕厥的关键。如果亲属有晕厥病史，要首先考虑遗传原因造成的心电疾病。一些有反射性晕厥的儿童也有阳性家族史，其遗传背景不明。有典型反射性晕厥病史的患者，体格检查和心电图正常则无需进一步检查。倾斜试验的假阳性和假阴性率均较高，因此对于反射性晕厥的初步评估应持审慎态度。有报道对于健康少年儿童在静脉用药后进行倾斜试验时，先兆晕厥的比率非常高(40％)。因为倾斜试验主要用于成人，而对少年儿童缺乏特异性。
年轻患者首发晕厥可能为少见的威胁生命的疾病，如长QT综合征、Kearns-Sayre综合征(眼外肌麻痹和进行性心脏传导阻滞)、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速、预激综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、肺动脉高压、心肌炎、先天性心脏病修补术后心律失常、冠状动脉异常起源。
2.治疗：儿童晕厥的治疗策略与成人相同；但需强调目前缺乏关于儿童反复晕厥的良好设计的研究，药物和倾斜训练的有效性不能肯定。此外，尽管有血管迷走神经性晕厥伴长时间心脏停搏的证据，由于为一过性和良性晕厥，因此应避免安装起搏器。
对儿童晕厥评估与治疗要点：(1)儿童期晕厥常见，绝大部分源于反射机制，很少部分是源于威胁生命的病因所致。(2)对良性和严重疾病性晕厥的鉴别主要依靠病史，体格检查和心电图。(3)对年幼反射性晕厥患者的治疗基石是教育，并告知为良性过程。
(三)驾车与晕厥
对有晕厥病史患者驾驶的建议见表5。
五、接诊科室(一)全科医师
绝大部分晕厥为典型的反射性晕厥，可由全科医师做出诊断，并做好患者的教育工作。但建议积极寻找高危患者的相关症状及原因，包括：运动时晕厥、卧位晕厥、无诱发因素的晕厥、心脏性猝死的家族史、晕厥恢复时间较长。如不能确定诊断，或有潜在风险，应将患者转给心脏病科、神经科、精神病专科医生或者晕厥门诊。
(二)急诊科
在急诊室对晕厥的评估已从诊断晕厥的病因转变为危险分层，其目的是：(1)识别有威胁生命的疾病并收入院；(2)识别低危患者，可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊；(3)识别不需进一步诊断和治疗的患者；(4)对初步评估不能得出结论的患者进一步检查。
(三)晕厥专科
目前对于可疑晕厥的T-LOC的评估医院间有很大差异，导致不恰当的检查、误诊或者发生意外。建议通过高效处理流程把患者转给晕厥专科或者多科会诊，这样能使诊断效率明显改善，提高效价比。
1.晕厥专科模式
晕厥专科将单一专业模式转变为多学科专家共同协作处理晕厥。目前晕厥专科分急诊模式、门诊模式和病房模式。根据我国情况建议建立晕厥门诊，由在晕厥诊治方面有经验的心内科医生负责，组织有神经内科、精神科等科室医生参加的团队，初步评估后，明确晕厥诊断，排除非晕厥性意识丧失。按照诊断流程进行下一步诊断治疗。急诊科医生对患者进行初步评估后，进行危险分层，根据危险程度决定患者的去向，低危患者可离院，中危患者转晕厥门诊，高危患者收入院。医院应建立晕厥病房，组成由经过专门训练的心内科医生为主体，有神经科、精神科、老年科以及内分泌科医生参加的团队，多学科专家共同协作来处理晕厥患者。
2.目标
晕厥相关科室应达到以下目标：(1)对有症状患者以指南为依据进行良好的评估并进行危险分层，获得准确的病因学诊断并分析预后。(2)晕厥专科的负责医生根据指南指导治疗，若必要，进行随访。及时进行重要的实验室检查及安排人院诊治。(3)减少住院率，绝大部分患者可在门诊诊治。(4)遵循晕厥相关指南，进行标准化诊治。
3.装备
晕厥病房应有如下设备：心电图、血压监测、倾斜试验床、心电监护系统、24h移动血压监测、自主神经功能检查，还应便于进行超声心动图检查、电生理检查、冠状动脉造影、负荷试验，如有必要行CT、MRI和脑电图检查。
4.标准化诊疗关键点
组织严密的诊疗流程：患者转入晕厥专科或者多学科综合中心，推荐对T-LOC(可疑晕厥)患者进行整体评估。由社区医生、急诊科医生等直接转科。目的是对患者进行持续北京中科医院坑北京哪里治疗白癜风的医院最好
