病例分享二暴发性心肌炎一例
病例分享（二）
——医院ICU王斌
年1月4日18:00左右主任接到心导管室急会诊电话
病史特点
患者曹XX，女，33岁
因“咳嗽咳痰1周，加重伴发热、心慌乏力1天”入院
入院一周前有上呼吸道感染病史，低热伴咳嗽咳痰。
入院当天体温38.6摄氏度，伴寒战，呕吐三次，无呕血；自觉心慌，全身乏力明显，无胸闷胸痛。
CK.5U/L；CKMB.9U/L。肌钙蛋白I39.1ng/ml。
心超：左室收缩力弥漫性下降（仅基底段较好），估测EF22%。
ECG
诊断
初步诊断：暴发性心肌炎；
急性冠脉综合症待排。
心内科急诊PCI
冠脉各支未见明显异常
术中反复出现室速室颤，除颤5次，
患者神志清，血压尚稳定；
术毕转入ICU，带可达龙维持；
第一天
7PM入科，患者神志清，T：次/分，窦性，Bp/60mmHg，R:20次/分，SPO2：%,
LAC：4.8mmol/l，SCVO2：60%;
处理：1.可达龙静脉维持；
2.甲强龙80mg,q8h;丙球10g，qd；
3.留置PICCO：示低排高阻，左心前负荷低下，给予适当扩容，并多巴酚丁胺静注，循环改善，尿量增加；
稳定了！？
入科4h病情进展恶化
11PM，患者再次出现室速，室颤，予可达龙mg静推并CPR，恢复窦性；但此后反复室颤、反复CPR、反复电除颤（6次）！！！
伴意识障碍，给予气管插管、机械通气；
予艾司洛尔（0.2mg/kg.min）
放置临时起搏器；
昏迷；
血流动力学不稳；
无尿；
乳酸13.2mmol/l；
SCVO2为60%；
肾上腺素1ug/kg/min维持；
去甲肾上腺素0.6ug/kg/min。
怎么办？
第一天
准备行ECMO治疗！
但当晚我院缺乏相应设备！！！
继续药物治疗
次日（-01-05）凌晨患者意识转清
尿量50ml/h，入科后共计0ml
目前诊断
1.暴发性心肌炎，恶性心律失常，心源性休克；
2.多脏器功能不全（心，肺，肾，脑）；
第二天
患者神志清；
大剂量血管活性药物维持，乳酸8.3mmol/l，SCVO2为54%，EF15%,
CKu/l，CKMBu/l；肌钙蛋白I：80ug/ml
其他脏器：
肝脏（ALTU/l，TBILI:54umol/l），
肾脏:尿量50ml/h，Crumol/l,开始CRRT;
胸片：双肺渗出。
第二天2pm
行ECMO治疗，V-A模式辅助，
监测ACT，Hct、血小板以及下肢血供；
ECMO开始后灌注指标逐渐改善，乳酸降至4.2mmol/l，SVO2为65%，
血管活性药物减量（去甲0.1，肾上腺素0.15，艾司洛尔0.1）
抗感染：T:40°C，加用哌拉西林他唑巴坦
另予加强镇痛镇静
加强床旁隔离
第二天
9PM后再次出现反复室颤并心跳停搏
反复CPR
自主心率恢复后给予低温治疗
肾上腺素再次加量
为何灌注改善后仍然反复出现心跳骤停
1.交感风暴？
2.左心前负荷过高？
3.外周阻力过高？
4.心肌耗氧过大？
5.血管活性药物减量过快？
第二天
措施：1.加大剂量艾司洛尔；
2.继续加大肾上腺素剂量，减停去甲肾上腺素；
3.CRRT脱水，液体负平衡；
4.床边放置IABP；
当晚未再出现恶性心律失常！
第三天
患者神志清，心率次/分，窦性心律，Bp/60mmHg，CVP12mmHg，乳酸4.8mmol/l，SCVO2:65%；肾上腺素0.8ug/kg/min；
ECMO流量2.0l/min，监测ACT（s-s）
血常规:WBC30.67×10^9/LN:%92.7%;PCT7.44ng/ml；CRP27.98mg/L；左肺少量罗音；
抗生素：哌拉西林他唑巴坦+科赛斯+替考拉宁；
柯萨奇，埃可，巨细胞病毒IgM阴性；
胸片：
第四天
9AM,再次心跳停止，快速复苏；
复苏后：神志清；
循环：EF在20%，CVP12mmHg，Bp/65mmHg，
乳酸4.5mmol/l，SCVO%，肾上腺素0.32
ECMO2.4l/min；IABP1：2;
胸片：渗出明显增加；
其他脏器评估：
肾脏：无尿，CRRT加强负平衡；
肝脏：肝功能：直胆μmol/L，ALTU/L；
胃肠：胃液OB＋＋,静脉营养配合肠内营养，激素减停；
血液：血小板下降；
第五天
意识状态：昏迷状（镇静剂代谢缓慢）；
循环：血压/61mmHg，肾上腺素0.21ug/kg/min，EF36%，乳酸4.0mmol/l，SCVO%；
胸片：渗出较前更加明显；
加强脱水：-0ml；
下肢肿胀，动脉搏动微弱；
PLT:37×10^9/L，输血；
肝功能：胆酶分离；
心电稳定，拔除起搏器，艾洛减停；
第六天
意识状态：昏迷；
循环：EF：38%，BP:/74mmHg，乳酸2.7mmol/l，SVO-72%；肾上腺素0.2ug/kg/min，
ECMO降低转速，流量变化不大；
CRRT：－ml；
6PM患者肾上腺素降至0.15ug/kg/min，流量降至0.5-0.6L/min，SPO2%,SCVO%以上，
血压/60mmHg，心率次/分左右，波动不大。
ECMO撤机！！！（总转机时间h）
撤机后当日:
继续下调肾上腺素至0.1ug/kg/min；EF:40%；
BP：/60mmHg，SPO2%；
乳酸进行性下降2.5mmol/l，SCVO%。
撤机成功！
阶段小结
炎症指标（0---09号）
新的问题越来越突出
第七天
持续脱水，当日-0ml，
肾上腺素0.06ug/kg/min,BP/60mmHg，乳酸正常，拔除IABP；
停用镇静剂第三天，患者神志转清，肌力III级；
停用哌拉西林他唑巴坦和替考拉宁，改用美罗培南＋磷霉素+斯沃+科赛斯；
肝脏：DPMAS（胆红素吸附+血液灌流治疗）＋甲强龙40mg，qd；
右下肢不排除DVT，持续抗凝；
第十天
循环：小剂量肾上腺素（0.01ug/kg/min），血压相对稳定，灌注指标良好；}肝功能：经两次DPMAS，胆红素下降但未正常，肝酶指标持续下降；
肌酶逐步下降，但呼吸肌无力，给予气管切开；
下肢肿胀逐渐消退，足背动脉搏动可。
似乎一切都好起来啦！！！
患者4pm出现血压下降，再次留置PICCO，证实SVRI偏低，考虑分布性休克，加用去甲肾上腺素0.09ug/kg/min；
感染指标继续走高：
WBC15×10^9/L
N:%98%;
CRPmg/L；
PCT7.86ng/ml；
体温最高38摄氏度；
痰涂片：G-杆菌；
血培养有一管阳性报警！（球杆菌？）
已使用美罗培南＋斯沃＋科赛斯＋磷霉素
抗生素需要调整？如何选择？
第十天
停用美罗培南、斯沃，磷霉素，保留科赛斯
改替加环素：mgq12h（胆红素）联合舒普深：2.0q6h
感染指标下降，
胆红素略有下降
第十三天血培养示鲍曼
第15天
循环稳定，外周阻力上升，停用去甲和肾上腺素，改用小剂量多巴胺维持，SCVO%，LAC2.2mmol/l，CVP8mmHg；
感染控制，体温正常，痰量减少；
CK-MB降至U/L，肢体肌力II级，脱机失败；
肝酶继续下降，胆红素仍然高水平；血小板低下，需要反复输注
第21天
病情相对稳定，停用血管活性药物，应家属要求，年1月25医院，继续等待肝肾功能进一步恢复。
总结
患者住院21天；
十几次心跳骤停；
PACE5天；
ECMO支持5天（h）；
IABP支持6天；
两次留置PICCO；
全程CRRT；
两次DPMAS治疗；
气管切开；
…....
仍然未能解决的问题
胆红素仍然偏高，胆酶分离；
间停RT仍无尿，仍CRRT支持；
四肢肌力低下，脱机困难；
如果ECMO提早,是否会是另一种状况……
医院重症医学科王斌
