非创伤性肌肉病变MR简述
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作者：董海霞
来源：海岱医学影像中心（转载已获授权）
我们评估肌肉病理变化首先要确定是四种基本形式中的哪一种：
肌肉水肿(Muscleedeam)，即T2WI信号增高而解剖结构正常：①损伤；②肌炎：感染性肌炎、坏死性筋膜炎、自身免疫性肌炎(多发性肌炎、皮肌炎)；③炎性肌病：格雷夫氏（Graves）病；④放射治疗
肌肉萎缩(Muscleatrophy)，即太多的脂肪：①废用性；②慢性神经卡压所致神经失调（如脊髓灰质炎）；③肌营养不良症：Duchenne型（假肥大型）
肌肉内“肿块”(Musclelesion):①软组织肿瘤；②血肿；③脓肿
肌肉附属组织（Accessorymuscle），即正常解剖的异常信号改变
MR异常表现形式
肌肉水肿
肌肉萎缩
肌肉损伤
附属肌肉结构改变
有些疾病如多发性肌炎在治疗之前进行活检是必需的；另外一些疾病如骨化性肌炎，应避免活检以防错误地诊断为异常肿块带来不必要的治疗。
诊断正确与否依赖于MR图像决定是否需要活检，特别是当临床表现与影像表现相关联时。
上图↑是一个腘肌腱撕裂患者，腘肌腱撕裂与坐骨神经炎相关联，坐骨神经因血肿而增粗。
1、肌肉水肿
肌肉水肿是MR最常见的表现方式。单独的MR表现很难作出特定的诊断。病史很重要，它通常可以提供诊断思路。肌肉水肿的最常见原因是外伤。
2、炎性肌病
炎性肌病是指骨骼肌及其邻近筋膜炎症的一组肌肉类疾病的统称，一般伴随肌酸磷酸激酶（CPK）的升高。考虑可能是自身免疫性疾病。使用炎性肌病进行表述，是将皮肌炎(DM)、多发性肌炎（PM）和包涵体肌炎(IBM)三个单独的疾病统一在一起讨论。
上图↑炎性肌病患者，各区域肌肉信号均上升
这是包括部分皮下组织在内的水肿。与外伤不同，水肿出现在每个区域。肌肉内的没有液体积聚，但注意→在筋膜间隙积聚有液体。
上图肌炎患者，多区域受累，多发水肿、涉及皮肤和筋膜积液
这种表现虽没有特异性，但可以考虑肌炎。炎性肌病通常是双侧对称发生。肌炎的MR表现为T1WI组织结构正常，T2WI高信号的水肿、皮肤呈网状而不规则，病灶不局限于某一处或某一侧。
2.1多发性肌炎
多发性肌炎（PM）是炎性肌病中的一种。易发生在大的近端肌肉，两侧对称。并不是所有的肌肉都受累，MR通常用来确定活检定位的最佳区域。有时全身MR检查用于诊断和多发性肌炎类固醇治疗的随访。
2.2包涵体肌炎
包涵体肌炎是新近命名的一种不明原因的炎性肌病。大多数包涵体肌炎患者年龄超过50年，炎性肌病中约占四分之一(16-28%)。尽管称为炎性肌病，却没有炎性的特征性表现，也没有皮肤方面的变化。主要累及三角肌、股四头肌（见下一个图例）手指屈肌及踝关节屈肌群。患者主要表现为肌力下降。因组织中含有液泡和丝状夹杂物而命名。尽管该病没有特异性表现，对于一个上了年纪的患者上述肌群发现异常变化时需要考虑该病的可能。
包涵体肌炎患者：股四头肌对称性发病，组织间水肿不明显
2.3胶原血管疾病性肌炎
患有胶原血管类基础疾病的患者易发生本病。例如类风湿性关节炎、系统性组织红斑狼疮、各种结缔组织病以及干燥综合症。
SLE患者，斑点样（右腿内收肌）或结节状病灶
结节性肌炎的典型表现是局灶性增生性，它是最常见的形式。本病不仅与胶原血管性疾病关系密切，而且与淋巴组织关系密切。肌炎导致的损害有时与淋巴瘤本身很难鉴别，确诊依赖病理活检。
上图，局灶性结节性肌炎患者T1、T2加权及MR增强。
患者有淋巴瘤病史，只能考虑局灶性结节性肌炎的可能，而不能明确诊断。
肌炎与原发恶性肿瘤之间是否存在联系尚有争议，二者之间的发生率还未完全认定。有2种类型的癌症显示与肌炎关系密切：卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤。肌炎可以先于恶性肿瘤之前发生（如副肿瘤综合症），但不能把肌炎作为恶性肿瘤常规筛查的一种方法。
2.4放射性肌炎
放射性肌炎可以在治疗多年后持续存在。这可能是血管方面的问题，并不因停止治疗而消失。放疗病史很重要，通常表现为与照射野对应区域的肌肉呈带状异常信号。
2.5格雷夫斯(Graves)病
因内分泌病因所致的炎性肌病：如格雷夫斯(Graves)病或称为甲状腺眼病。眼球因其后方的眼肌和眼眶脂肪发炎向前突出。
2.6药物性肌炎
多种药物可以诱发肌炎。有人统计最常见的是他汀类降脂药物。相当多服用他汀类药物的病人会因肌肉疼痛和肌炎而下调药物剂量或停止用药。停服药物后大约两个星期左右肌肉疼痛会消失，MRI所显示的异常改变持续到大约一个月后。MR随访复查最佳时间是停药6个星期后。
下图示臀部肌肉炎症的变化（阿伐他汀(立普妥)肌炎）
另一例老年立普妥肌炎患者，冠状位T1和T2压脂像。患者因高胆固醇服用立普妥，表现为肌肉疼痛，CPK轻度升高。MR表现相当轻微，只看到围绕在肌肉缝周围（肌外膜)的筋膜间隙积液和细微的皮肤改变。
2.7艾滋病毒性肌炎
用于艾滋病毒阳性患者的抗逆转录病毒的药物也可能因会干扰线粒体的修复机制而导致肌炎。这类异常表现类似于降脂药物他汀类所致的肌炎。此外，患者的虚弱和疼痛方面的变化通常集中在较大的肌肉。艾滋病毒阳性患者病程相对较长（自身免疫性，艾滋病毒综合症所致的II型肌纤维萎缩、失神经支配和感染）。这类患者最重要的是要除外感染。区分这两种疾病的方法之一，就是看病变是否对称。齐多夫定(AZT)肌病或艾滋病毒肌炎是两侧对称的，而感染通常是单侧或至少不对称性。
HIV肌炎
2.8感染性肌炎
没有脓肿或坏死的肌肉感染或肌炎，水肿可能是MR图像上唯一的异常表现。MR图像和临床病史可以作为考虑感染存在的依据。细菌性肌炎通常发展为脓肿，MR图像上表现为肿块。病毒性感染很少形成脓肿。肌肉感染还可能是因为：（血源性：脓性肌炎，寄生虫引起）；周围组织播散：（蜂窝组织炎、骨髓炎）；自身免疫反应性：（莱姆病、流行性感冒）；存在肌肉感染的易感人群包括糖尿病人、免疫抑制病人、开放性损伤患者（包括皮肤感染或深部组织感染形成的溃疡）。肌肉感染的特征是在肌肉的内部出现积液(图)。
脓性肌炎患者，MR增强T1WI压脂像，强化的肌肉内可见液体积聚
2.9脓性肌炎
脓性肌炎的表现没有特异性，它可以表现为一个肿瘤，但肿瘤周围往往没有这么大范围的炎性改变。结合病史，缺乏强化的中央低信号及周围大范围的炎性改变一般可以做出脓性肌炎的诊断。
脓性肌炎患者，膝关节矢状位T2WI和T2WI压脂像对比，T2WI可以看到后部一个伴有周围肌肉炎症改变的肿块；T2WI压脂像将肌肉内不明确的积液和炎性变化显得更清楚。箭头→MR增强T1WI压脂像
另一合并AIDS脓性肌炎患者，病变范围更广泛，病灶呈分房性，厚壁明显强化
另一脓性肌炎患者，双下肢不对称，左侧明显肿大。有皮下、筋膜，和肌肉的炎症
通常肌肉感染是一个临床的诊断，但MR可以帮助确定病变范围和深度。MR有助于协助确定积液的位置，明确脓肿形成，以及做引流的定位。
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