腰椎旁原发性化脓性肌炎漏诊2例
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文章来源：樊炳楷,许一帆,黄金山,等.腰椎旁原发性化脓性肌炎漏诊2例[J].中医正骨,,32(3):77-79.
作者：樊炳楷、许一帆、黄金山，浙江中医药大学第一临床医学院；刘晋闽，医院
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原发性化脓性肌炎是指好发于全身大肌肉群的细菌感染性疾病，常累及股四头肌、髂腰肌、臀大肌等，较少累及椎旁肌，糖尿病是诱发本病的重要危险因素之一[1-4]。由于原发性化脓性肌炎早期症状不典型，且有关该病的文献报道相对少见，临床容易漏诊。腰椎旁原发性化脓性肌炎临床较为少见，局部疼痛症状与腰椎间盘突出症相似，临床容易误诊或漏诊。年1—10月，我们收治2例腰椎旁原发性化脓性肌炎患者，现报告如下。
病例患者，女，65岁。因右侧腰部疼痛2周来我院就诊。患者2周前无明显诱因出现右侧腰部剧烈疼痛，伴有腰部活动受限及下肢跛行，无发热症状，医院住院治疗；腰椎MRI检查显示L2至S1椎间盘轻度膨出；住院期间腰部夜晚疼痛明显，应用依托考昔、盐酸布桂嗪镇痛，效果不明显，肌肉注射盐酸哌替啶后疼痛缓解；诊断为腰椎间盘突出症，拟采用手术方法治疗。患者为求进一步诊断，遂来我院。就诊时患者生命体征平稳，无发热症状。医院MRI片后发现，轻度椎间盘膨出无法解释患者的腰痛症状，拟入院治疗，完善相关检查。专科查体示：L2～L5椎体棘突及右侧椎旁压痛明显、叩击痛阳性，右侧髋关节外展外旋试验阳性，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢皮肤感觉正常、病理反射未引出。因患者疼痛明显而未进行肌力检查。髋关节X线检查未见明显异常。患者有糖尿病史30余年，平素采用皮下注射胰岛素治疗，血糖控制欠佳。入院空腹血糖13.5mmoL·L-1，糖化血红蛋白9.0%。入院当日夜晚腰部疼痛剧烈，体温37.7℃。白细胞计数14.6×个·L-1，血清C反应蛋白含量8.81mg·L-1，血沉28mm·h-1。考虑为感染性疾病，采用左氧氟沙星注射液（mg）治疗，次日腰痛症状明显减轻。腰椎MRI检查显示：L3～L5椎体棘突右侧呈高信号改变，腰椎右侧软组织内有片状异常高信号影，增强扫描后呈明显环形强化（图1）。考虑为感染性病变伴脓肿形成，采用脓肿穿刺术治疗，抽出1mL黄色脓液，细菌培养结果为溶血链球菌。最终诊断为腰椎旁原发性化脓性肌炎。继续采用左氧氟沙星注射液治疗，每日1次，每次mg。治疗2周后，患者腰部疼痛症状消失。
图1病例1腰椎MRI
患者，男，47岁。因右侧腰部疼痛1周来我院就诊。患者有糖尿病史10余年，平素血糖控制不佳。1周前因调整血糖医院住院治疗，治疗期间出现右侧腰部、臀部剧烈疼痛，夜晚疼痛症状加重，伴有腰部活动受限；腰椎MRI检查显示L4～5椎间盘突出，且合并腰椎管狭窄；诊断为腰椎间盘突出症，拟采用手术治疗。患者为求进一步诊断，遂来我院。就诊时患者生命体征平稳，无发热症状。专科查体示：L3至S1椎体右侧压痛明显、叩击痛阳性，右侧直腿抬高试验阴性，双下肢皮肤感觉正常、病理反射未引出、肌力正常。入院空腹血糖13.8mmoL·L-1，糖化血红蛋白13.8%。白细胞计数22.5×个·L-1，血清C反应蛋白含量mg·L-1，血沉59mm·h-1，血清降钙素原含量0.ng·L-1。腰椎MRI检查显示：L2～L5椎体两侧软组织内有多发片状异常高信号影，增强扫描后呈明显环形强化（图2）。考虑为感染性病变伴脓肿形成，采用脓肿穿刺术治疗，抽出3mL黄色脓液，细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。最终诊断为腰椎旁原发性化脓性肌炎。采用莫西沙星注射液进行抗感染治疗，每日1次，每次mg。治疗2周后，患者腰部疼痛症状缓解。
图2病例2腰椎MRI
讨论化脓性肌炎可累及深部横纹肌组织，伴或不伴有脓肿形成[4-8]，根据病因可分为原发性和继发性两种。原发性化脓性肌炎于年首次报道，多发生于热带地区[1-3]，是指体内有潜在性感染源经血行传播至肌肉而引起的短暂性菌血症，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血链球菌，其次是肺炎球菌、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌等[9-12]。原发性化脓性肌炎的发病机制目前尚不明确，诱发因素主要包括营养不良、寄生虫、创伤、糖尿病及感染人类免疫缺陷病毒等[13-14]。糖尿病是临床常见病，近年来该病的发生率呈逐渐增高趋势[15]。若糖尿病患者的血糖控制不佳，高浓度的血糖在代谢过程中可以抑制白细胞的表达、趋化、移动和吞噬等功能[16-17]，导致机体防御能力下降，从而引起各个系统的感染，这不仅是诱发化脓性肌炎的潜在危险因素，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因，因此早期诊断并积极治疗原发性化脓性肌炎具有重要的临床意义。
糖尿病合并原发性化脓性肌炎的文献报道，国内较为少见，而有关腰椎旁原发性化脓性肌炎的文献报道则更是少见。本研究中的2例患者，均有长期糖尿病史，且平素血糖控制均不佳，存在诱发化脓性肌炎的危险因素，再结合实验室检查及影像学检查结果即可明确诊断[18-20]。原发性化脓性肌炎根据疾病的进展可分为侵袭期、化脓期、败血症期3期：侵袭期（1～3周）主要表现为局部隐匿性钝痛或痉挛痛、低热，无脓肿形成，容易漏诊或误诊，可采用MRI检查辅助诊断；化脓期（3周后）多表现为全身和局部感染症状，伴有严重的肌肉疼痛、僵硬，部分可形成具有波动感的脓肿，约90%的患者于该阶段被明确诊断，可采用抗感染药物及脓肿穿刺术等治疗；若化脓期患者病情加重，会发展至败血症期，出现高热甚至多器官功能衰竭[1-3,13,18]。笔者认为，部分腰椎旁原发性化脓性肌炎患者，可能因为存在腰椎间盘突出症的影像学表现而进行椎间盘手术治疗，在围手术期应用抗生素的情况下被治愈，因此临床不容易发现。
腰椎旁原发性化脓性肌炎，应注意与腰椎间盘突出症进行鉴别诊断。本研究中的2例患者，均有腰部疼痛、活动受限及局部压痛、叩击痛等临床表现（因深部肌肉组织感染而无典型的局部皮肤红、肿、热等表现），与腰椎间盘突出症的临床表现十分相似，且腰椎MRI检查提示有腰椎间盘突出或膨出，因此容易漏诊或误诊为腰椎间盘突出症。患者的髋关节外展外旋试验阳性，可能因为椎旁肌肉牵拉所致。2例患者均无下肢皮肤感觉异常，且病理反射均未引出。临床若遇到腰部疼痛、炎症指标升高的糖尿病患者，应注意了解其血糖控制情况，考虑椎旁化脓性肌炎的可能，通过MRI等检查明确诊断[13,16,19,21]。若普通MRI检查提示椎旁有异常信号影，但无法解释患者的腰痛症状，应进行增强扫描，以便早期诊断，及时进行抗感染等治疗，避免延误病情而出现败血症，甚至引起患者死亡。
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