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第二章临床检验
第一节血液检查
一、血液学一般检查
1.血红蛋白(Hb)测定
(1)正常参考区间
1)成年男性:~g/L
2)成年女性:~g/L;
3)新生儿:~g/L
(2)临床意义:血红蛋白增减的临床意义大致与红细胞增减的意义相似,但血红蛋白能更准确地反映贫血的程度;血红蛋白的增减与红细胞的增减度不一定成正比。
2.红细胞(RBC)计数
(1)正常参考区间
1)成年男性:(4.0~5.5)×1012/L;
2)成年女性:(3.5~5.0)×1012/L;
3)新生儿:(6.0~7.0)×1012/L
(2)临床意义
1)生理变化:①新生儿红细胞比成人高,出生2周后开始下降。②男性在6~7岁时最低,以后随年龄增长而逐渐上升,至25~30岁达最高值,30岁以后又逐年下降;女性在儿童期随年龄处于上升趋势在13~15岁达较高值,以后与男性水平接近。③体力劳动(或运动量较大)者,气候寒冷及高原居民均可增多。④妊娠期相对减少,称生理性贫血。
2)病理性增多:①真性红细胞增多症。②机体长期缺氧,引起继发性红细胞增多(如慢性肺源性心脏病、发绀性先天性心脏病等)。③一时性增多(如严重烧伤、严重脱水等),血液浓缩造成红细胞相对性增多,称假性红细胞增多症
3)病理性减少:见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同,可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多
3.白细胞(WBC)计数
(1)正常参考区间
1)成人:(4~10)×10/L;
2)儿童:(5~12)×/L
3)新生儿:(15~20)×/L
(2)临床意义
1)生理性增加:初生儿、妊娠末期、分娩期、经期、饭后、剧烈运动、冷水浴后、极度恐惧及疼痛等。
2)病理性增加:大部分化脓性细菌,尤其是各种球菌引起的感染;中毒、急性出血、急性血、手术后、恶性肿瘤、粒细胞性白血病等。
3)病理性减少:总数低于4×10°/L称白细胞减少。某些传染病包括病毒感染及某些血液病、化学药品及放射损害,以及脾功能亢进等。
白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响。其次,嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。
4.白细胞分类计数
（1）正常参考区间见表2-2-1。
(2)临床意义
1)中性粒细胞增多:在成人往往与白细胞总数增高同时出现,多见于各种化脓性细菌所致的急性感染;严重的组织损伤及大量血细胞破坏(如烧伤、大手术后)、急性大出血、急性中毒以及白血病或恶性肿瘤(如慢性粒细胞性白血病)等。
2)中性粒细胞减少:绝对值低于1.5×/L称为粒细胞减少症;低于0.5×10/L称为粒细胞缺乏症。见于革兰阴性杆菌感染、某些病毒感染和原虫感染等;再生障碍性贫血等血液系统疾病;射线、化学物质、药物等理化损伤。
3)嗜酸性粒细胞增多:常见于某些寄生虫疾病(可达10%或更多)、变态反应性疾病、某些皮肤病(如湿疹、剥脱性皮炎、银屑病等)和恶性肿瘤。
4)淋巴细胞增多:常见于病毒感染性疾病、某些杆菌感染;淋巴细胞恶性疾病;以及一些自身免疫性疾病和营养不良等。
5)淋巴细胞减少:主要见于接触放射线、应用肾上腺皮质激素、烷化剂等
6)单核细胞增多:常见于某些细菌性心内膜炎、伤寒、活动性肺结核等感染,及疟疾、黑热病等原虫疾病;单核细胞白血病、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等血液疾病。
5.血小板(PLT)计数
(1)正常参考区间:(~)×/L。
(2)临床意义:血小板的数量和功能与止凝血机制有密切关系,血小板计数超过×/L为血小板增多;少于×/L为血小板减少。
1)血小板减少:骨髓巨核细胞增生性血小板减少:如特发性血小板减少症、脾功能亢进血栓性血小板减少、先天性或新生儿血小板减少症、大量出血等。继发性巨核细胞减少性血小板减少:如骨髓发育不全或被异常组织浸润、营养缺乏等。理化因素所致的骨髓抑制:如严重感染、苯、砷、金制剂中毒、放射线及药物等。
2)血小板增多:主要见于原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、恶性肿瘤、结缔组织疾病、淀粉样变性等。
6.红细胞沉降率(ESR)检测
(1)正常参考区间
魏氏法成人:男性0~15mm/h,女性0~20mm/h
潘氏法成人:男性0~10mm/h,女性0~12mm/h。
(2)临床意义
1)生理性增快:12岁以下儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上者。
2)病理性增快:血沉测定不是特异性试验,不能单独依靠血沉诊断疾病,须结合临床方能达到协助诊断的目的。常见的异常包括:①各种炎症性疾病:如急性细菌性感染、风湿性疾病、结核病等。疾病活动期血沉加快;病变渐趋于静止,血沉也逐渐正常。②组织损伤及坏死:较大的组织损伤或手术创伤,或脏器梗死后造成的组织坏死。③恶性肿瘤:增长迅速的恶性肿瘤血沉增快,良性肿瘤血沉多正常。④各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时,血沉可加快。⑤其他:部分贫血患者、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者及血胆固醇高者。
3)血沉减慢:如真性或相对性红细胞增多症、DC消耗性低凝期、继发性纤溶期等血沉减慢。
二、止血与凝血障碍检查
1.毛细血管脆性试验(CFT)又称为束臂试验。毛细血管壁完整性与本身的结构、功能,血小板的数量和质量,以及体液因素密切相关。通过前臂局部加压,使静脉血流受阻,给予毛细血管以负荷,观察前臂皮肤一定范围内新出现的出血点数目,来估计血管壁的完整性及其脆性。
(1)参考值:5cm直径圆圈内8分钟时间新出血点的数目:成年男性新出血点数5个;女性和小儿新出血点数10个,为束臂试验阳性。
(2)临床意义
1)毛细血管疾病:遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、维生素C或维生素P缺乏、感染、中毒等。
2)血小板数量减少:如原发性或继发性血小板减少性紫癜等。
3)血小板功能障碍:如血小板病、血小板无力症等。
4)其他:肝肾疾病、严重凝血障碍等。
2.出血时间(BT)测定出血时间是指皮肤微血管经人工刺破后,血液流出到自行停止的时间。
(1)正常参考区间出血时间测定器法:6.9±2.1分钟,超过9分钟为异常,现被推荐使用。
(2)临床意义
1)血小板大量减少或血小板功能缺陷:为主要原因,如血小板减少性紫癜、急性白血病再生障碍性贫血、肝硬化、脾功能亢进造成的血小板减少等
2)毛细血管本身病变:如过敏性紫癜等。
3.凝血时间(CT)测定血液凝固时间是指血液离开血管,在体外发生凝固的时间。主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏,功能是否正常,或者有无抗凝物质增多
1)正常参考区间:①玻片法:1~5分钟。②试管法:4~12分钟
(2)临床意义:凝血时间延长主要见于凝血活酶生成不良、低凝血酶原血症、低纤维蛋白原血症、体内抗凝血物质增多等
4.血浆活化部分凝血酶原(APTT)测定为内源性凝血系统检查项目中较为灵敏和常用的筛选试验
(1)正常参考区间:男性:37±3.3(31.5~43.5)秒;女性:37.5±2.8(32~43)秒。受检者的测定值较正常对照延长超过10秒以上才有病理意义
(2)临床意义
1）APTT延长:见于因子Ⅻ、XI、Ⅸ、Ⅷ、X、V、Ⅱ、PK、HMWK和纤维蛋白原(尤其是FⅧ、Ⅸ、Ⅺ)缺乏。
2)APTT缩短:见于血栓性疾病和血栓前状态。
3)其他:是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验
5.血浆纤维蛋白原测定
(1)正常参考区间:2~4g/L
(2)临床意义
1)增高:见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、多发性骨髓瘤休克、大手术后、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态
2)降低:见于DC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等
6.血浆凝血酶原时间(PT)测定为外源性凝血系统检查项目中较为灵敏和常用的筛选实验
(1)正常参考区间
1)凝血酶原时间:11~14秒。应有正常对照。患者测定值超过正常对照值3秒以上为
异常
2)凝血酶原时间比值:被检血浆的凝血酶原时间(s)/正常血浆的凝血酶原时间（s）。参考值为1.0±0.05
3)国际标准化比值:参考值为1.0±0.1。为国际灵敏度指数。值越小,组织凝血活酶的
灵敏性越高
(2)临床意义
1）PT延长:①先天性Ⅱ、V、M、X因子缺乏;②后天性凝血因子缺乏,如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DC、使用抗凝药物和异常凝血酶原增加等
2)PT缩短:血液高凝状态如DC早期、心肌梗死、脑血栓形成、多发性骨髓瘤等
第二节尿液检查
一、一般检查
1.24小时尿量完整收集连续24小时尿以测定其容积,称24小时尿量。尿量反映肾小球滤过、肾小管重吸收和尿路通畅与否的综合情况。任何导致肾小球滤过、肾小管重吸收和尿路通畅改变的因素均可影响尿量。
(1)正常参考区间:成人为0~0ml/24h。儿童:按儿童每公斤体重计排尿量,约为成年人3~4倍。
(2)临床意义
1)生理性增多:超过ml者为多尿,可因饮水过多、静脉输入盐水、葡萄糖、使用利尿剂等。
2)病理性增多:见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎、急性肾衰竭的多尿期、黏液性水肿、原发性甲状腺功能亢进、慢性肾盂肾炎、高血压性肾病、肾小管中毒等。
3)生理性尿量减少:如饮水少或出汗多等情况。
4)病理性尿量减少:常见于休克、脱水、严重烧伤、急慢性肾炎、心力衰竭、肝硬化腹水、急性发热性疾病、尿毒症、急慢性肾衰竭、毒性药物所致的肾小管坏死。
2.尿液外观
(1)正常参考区间:正常新鲜尿液清澈透明,也可因含尿色素、尿胆原、卟啉等呈淡黄色至深黄色。
(2)血尿:当尿沉渣用显微镜观察10个高倍视野(HP),平均红细胞数3个/HP称为血尿。仅靠显微镜检查出的血尿称镜下血尿;若出血量达到或超过1ml/L,肉眼所见尿液呈淡红色或红色混浊尿称肉眼血尿。常见于肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾脏或尿道结石、外伤性肾损害及严重的出血性疾病。
3.尿液酸碱度肾是调节酸碱平衡和电解质平衡的重要器官,特别是酸性物质多从尿中排泄,一般均用含酸碱指示剂的试条测定尿酸度,并以pH值表示。正常参考区间:在正常餐饮条件下,晨尿多偏弱酸性,pH约6.5,波动在4.5~8.0之间。随机尿pH值为4.5~8.0。
4.尿液比重尿比重是指4℃时同体积尿与纯水的重量比。尿比重受尿中所含可溶性物质的数量、质量及尿量的影响。正常情况下由于肾小管有浓缩功能,尿比重总是大于1。正常参考区间:晨尿或通常饮食条件下为1.~1.。新生儿1.~1.。
二、尿化学检查
1.尿蛋白正常情况下,由于肾小球滤过膜的孔径屏障及电荷屏障,只有相对分子质量低于主要带正电荷的蛋白可能滤入原尿中,而近端肾小管通过胞饮作用可重吸收95%以上的蛋白,故每日尿中仅有30~mg的微量蛋白排出。
(1)正常参考区间:尿蛋白定性试验阴性;尿蛋白定量试验0~80mg/24h尿。
(2)临床意义:尿蛋白定性试验阳性或尿蛋白定量大于mg/24h时,称蛋白尿。
1)生理性蛋白尿:无泌尿系统器质性病变,因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致的过性蛋白尿。多见于青少年,尿蛋白定性试验多不超过(+),定量检查多为轻度。
2)体位性蛋白尿:指出现直立尤其脊柱前突体位,而卧位消失的轻、中度蛋白尿。多见于瘦高体型的青少年,可能与直立时肾移位及前突的脊柱压迫肾静脉致肾淤血和淋巴回流受阻有关。
3)病理性蛋白尿:因各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿,包括肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、组织性蛋白尿、溢出性蛋白尿
2.尿糖当血浆葡萄糖浓度升高,进入原尿中的葡萄糖超出肾小管重吸收阈值(8.8mml/L)或肾小管重吸收葡萄糖阈值下降时,较多葡萄糖从尿中排出。
(1)正常参考区间:尿糖定性试验:阴性,定量:0.56~5.0mmol/24h尿。
(2)临床意义
1)血糖过高性糖尿:血糖超出肾糖阈值为主要原因,也可同时伴有肾小管损伤使其重吸收原尿中葡萄糖的能力下降。多见于糖尿病、甲亢、脑垂体前叶功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、颅内压增高、肝硬化。
2)血糖正常性糖尿:血糖正常,由于肾小管病变导致葡萄糖重吸收能力下降所致,也称肾性糖尿。见于慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。
3)暂时性糖尿:非病理因素所致的一过性糖尿。如食入过量糖类、精神激动、妊娠后期哺乳期等。
3.尿酮体体内糖分解代谢不足时,脂肪和蛋白质分解活跃可产生大量酮体,从尿中排出形成酮尿
(1)正常参考区间:定性试验阴性。
(2)临床意义
1)糖尿病性酮尿:常伴有酸中毒,酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标,酮尿出现时多伴有高糖血症和糖尿
2)非糖尿病性酮尿:中毒性休克、急性胃肠炎伴严重脱水、有机物中毒、严重呕吐、分娩后、严重高热、严重饥饿、营养不良、剧烈运动。高脂肪、高蛋白饮食可偶见酮体。
三、尿沉渣检查
尿沉渣检查是对尿液离心沉淀物中有形成分的鉴定。传统的尿沉渣检查包括用显微镜对尿沉渣进行定性、定量检查。
1.细胞尿沉渣中的细胞,经染料结晶紫、沙黄对比染色后,各种细胞分别着不同颜色
(1)正常参考区间
1)红细胞:离心镜检法:0~3/HP;定量分析板法:0~5/μl
2)白细胞:离心镜检法:0~5/HP;定量分析板法:0~10μ/l
3)上皮细胞:少见。
(2)临床意义
1)红细胞超过正常值:为显微镜下血尿,意义同“血尿”。
2)白细胞超过正常值:多见于泌尿系化脓性炎症,如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核肾小球肾炎。成年妇女尿沉渣检查见成团脓细胞并伴有大量扁平上皮细胞,则常为生殖道炎症。大量淋巴细胞或单核细胞的出现,多见于肾移植术后及其排斥反应。
3)不同的上皮细胞:大量扁平上皮细胞常为尿道炎;小圆上皮细胞多见于急性肾小球肾炎、慢性肾病;大圆上皮细胞在膀胱炎时可成片脱落;尾形上皮细胞在肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症时可成片脱落
2.管型是在肾小管和集合管腔中形成的圆管状体。由于构成管型的成分不同,故有不同的形态特征。
(1)正常参考区间:离心镜检法0~偶见/低倍镜视野
(2)临床意义
1)透明管型:健康人剧烈运动后及高热、心力衰竭患者可少量增加。大量透明管型特别是复合性透明管型,见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾孟肾炎、恶性高血压、药物中毒导致的肾实质性病变。复合性透明红细胞管型、透明白细胞管型分别是肾出血和肾炎症的标志;复合性透明脂肪管型是肾病综合征的重要标志物。
2)颗粒管型:少量细颗粒管型可见于无肾脏疾病者尿中,特别是在运动后、发热或脱水时。大量出现见于肾小球肾炎等肾病变。大量粗颗粒管型出现提示慢性肾小球肾炎、肾病综合征及药物毒性所致的肾小管损害。
3)细胞管型:上皮细胞管型出现于各种原因所致肾小管损伤时。红细胞管型出现表明肾单位出血,常与肾小球性出血同时存在,有重要的临床意义。白细胞管型多见于肾孟肾炎、间质性肾炎等肾实质感染性疾病,并可作为上尿路感染标志物。混合管型常在肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾梗死、肾缺血性病变及肾病综合征等时出现。
4)蜡样管型:多提示有严重的肾小管变性坏死,预后不良,如肾小球肾炎晚期、肾衰竭、肾淀粉样变性。
5)其他管型:脂肪管型少见,可出现于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤疾病。宽管型(肾功能不全管型)可见于血型不合输血、挤压伤、大面积烧伤所致急性肾衰竭。细菌管型见于感染性肾疾病。结晶管型临床意义同相应的尿结晶体。
3.结晶体尿液中出现的结晶多来自食物或盐类代谢结果,一般无临床意义。有临床意义的结晶多见于磺胺类药物结晶。
(1)正常参考区间:碱性尿液中多为磷酸盐结晶,酸性尿液内多为尿酸盐结晶,但尿酸胺结晶多见于碱性尿中,磷酸钙结晶多见于弱酸性尿中,草酸钙结晶在任何尿中均可见到。
(2)临床意义
1)尿酸结晶:在新鲜尿中出现大量尿酸结晶,同时伴有红细胞存在,提示有膀胱结石或肾或机体尿酸代谢障碍。
2)草酸钙结晶:大量出现并伴有尿路刺激症状及红细胞,可能为结石症。
3)磺胺类结晶:服用磺胺类药物后,在新鲜尿内有大量磺胺类结晶并伴有红细胞,提示有发生尿道结石或尿闭的可能。
4)亮氨酸结晶:正常尿中不易出现,在机体组织迅速分解破坏时多见,如严重肝病、有机化学药物中毒、急性肝萎缩、肝硬化,也可见于恶性肿瘤患者。
5)胆红素结晶:多见于黄疸、急性黄色肝萎缩、肝癌、肝硬化以及磷中毒患者。
6)胆固醇结晶:多见于乳廉尿、脓尿、肾炎、肾变性或泌尿系肿瘤患者。
7)磷酸钙结晶:大量时常见于膀胱尿潴留、下肢麻痹、慢性膀胱炎、前列腺肥大及慢性肾盂肾炎。
8)尿酸胺结晶:新鲜尿中出现则表明膀胱内有细菌感染。
9)碳酸钙结晶:一般无临床意义。
第三节粪便检查
一、一般检查
1.颜色与性状正常参考区间正常成人的粪便因粪胆素而呈棕黄色,成形,质软;婴儿粪便可呈黄色或金黄色。
2.临床意义
(1)稀汁样便:因肠蠕动亢进或分泌增多所致,见于各种感染性腹泻或非感染性腹泻,尤其是急性肠炎。小儿肠炎常为绿色稀汁样便;假膜性肠炎常为大量黄色稀汁样便并含有膜状物;艾滋病伴发肠道隐孢子虫感染时可排出大量稀水样便。
(2)黏液脓血便:细菌性痢疾多为黏液脓血便,以黏液脓血为主,可无粪质;阿米巴痢疾粪便呈暗红色果酱样,以血为主,粪质较多,有特殊腥味;溃疡性结肠炎、克罗恩病(Crohn病)等常可见黏液脓血便。
(3)柏油样便:粪便呈褐色或黑色、质软、富有光泽隐血试验阳性为柏油样便。上消化道出血50~70ml可出现柏油样便。
(4)鲜血便:见于肠道下部出血,如直肠、结肠息肉和肿瘤;肛裂及痔疮等
(5)米泔样便:呈白色淘米水样,量多且含黏液片块,见于霍乱、副霍乱患者。
(6)白陶土样便:由于各种原因引起胆管梗阻,进入肠道的胆汁减少或缺如,使粪胆素生成减少所致。
二、显微镜检查
1.细胞正常人粪便中无红细胞,偶然见到白细胞(常为中性粒细胞),一般也无其他细胞
2.食物残渣正常人粪便中一般无食物残渣。腹泻及消化吸收不良时,粪便中脂肪滴大量增多。每一视野中脂肪滴2个以下为(±);4~5个为(+);中等量为(++);大量为(+++)
三、化学检查
1.隐血试验
(1)正常参考区间:阴性
(2)临床意义
1)急性、慢性消化道出血均可见不同程度的阳性反应。对诊断和鉴别诊断有一定意义
2)可作为消化道恶性肿瘤筛选的一个指标。
2.胆色素测定胆红素在肠道内细菌作用下还原成粪胆原,再氧化成粪胆色素,故正常类便中无粪胆红素而有粪胆原及粪胆素,可用定性方法检测粪胆素。
(1)正常参考区间:粪胆红素阴性,粪胆素阳性
(2)临床意义
1)胆道梗阻时,粪胆素减少或消失,不全梗阻时呈弱阳性,完全梗阻时呈阴性。
2)要幼儿因正常肠道菌群尚未建立或成人因腹泻等肠蠕动加速,粪胆红素来不及被肠道细菌还原,粪胆红素为阳性
第四节脑脊液检查
一、一般性状检查
1.颜色正常脑脊液为无色透明液体,病理状态下脑脊液颜色可能发生变化
(1)红色:常因出血引起,主要见于穿刺损伤,蛛网膜下腔出血或脑室出血。前者在留取3管标本时,第1管为血性,以后2管颜色逐渐变浅,离心后红细胞全部沉至管底,上清液则无色透明。如为蛛网膜下腔出血,3管均呈血性,离心后上清液为淡红色或黄色。
(2)黄色:常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起。常见于:
1)蛛网膜下腔出血:进入脑脊液中的红细胞溶解、血红蛋白破坏,释放氧和血红蛋白而呈现黄变。
2)胆红素增高:血清中胆红素超过μmol/L或脑脊液中胆红素超过8.6μmol/L时,可使脑脊液黄染。
3)其他:椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎和脑膜炎时,由于脑脊液中蛋白质含量升高(大于1.5g/L)而呈黄变。
(3)乳白色:多因白细胞增多所致,常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。
(4)微绿色:见于铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。
(5)褐色或黑色:见于脑膜黑色素瘤等。
2.透明度正常脑脊液清晰透明。病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等,由于脑脊液中细胞数仅轻度增加,脑脊液仍清晰透明或微浊;结核性脑膜炎时,细胞数中度增加,呈毛玻璃样混浊;化脓性脑膜炎时,脑脊液中细胞数极度增加,呈乳白色混浊。
3.凝固物当有炎症渗出时,因纤维蛋白原及细胞数增加,可使脑脊液形成薄膜及凝块。
4.压力正常成人脑脊液压为0.78~1.76kPa,压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等各种炎症性病变;脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症病变;高血压、动脉硬化等颅外因素。脑脊液压力降低主要见于脑脊液循环受阻、流失过多、分泌减少等。
二、化学检查
1.蛋白质测定生理状态下,脑脊液中蛋白含量甚微。病理情况下脑脊液中蛋白质含量增加。
(1)蛋白定性试验(Pandy试验)
1)参考值:阴性或弱阳性
2)临床意义:见蛋白定量试验。
(2)蛋白定量试验
1)参考值:腰椎穿刺0.2~0.45g/L,小脑延髓池穿刺0.1~0.25g/L,脑室穿刺0.05~0.15g/L。
2)临床意义:以腰椎穿刺脑脊液中蛋白定量计算,蛋白含量增加见于:脑神经系统病变使血脑屏障通透性增加(如脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、糖尿病性神经病变、乙醇中毒等);脑脊液循环障碍(如脑部肿瘤、椎管内梗阻);鞘内免疫球蛋白合成增加伴血-脑屏障通透性增加等。脑脊液中蛋白细胞分离现象:即脑脊液内蛋白升高与细胞增多不一致,可见于蛛网膜下腔梗阻。
2.葡萄糖测定脑脊液中葡萄糖来自血糖,其含量约为血糖的60%。较理想的脑脊液中糖检测应在禁食4个小时后作腰穿检查。
(1)参考值:2.5~4.5mmol/L(腰池)。
(2)临床意义:脑脊液中葡萄糖含量降低主要见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、累及脑膜的肿瘤、结节病等;脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于病毒性神经系统感染、脑出血、糖尿病等。
3.氯化物测定脑脊液中氯化物含量较血浆高20%左石,病理情况下脑脊液中氯化物含量可发生变化。
(1)参考值:~mmol/L(腰池)
(2)临床意义：脑脊液中氯化物减少见于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎，大量呕吐、腹泻、脱水时；脑脊液中氯化物含量增高见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症等。
4.酶学测定正常脑脊液中含有多种酶,如天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)等,其含量低于血清。绝大多数酶不能通过血脑屏障。在炎症、肿瘤、脑血管障碍疾病时,由于脑组织破坏、脑细胞内酶的溢出或血-脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液中移行,或肿瘤细胞内酶释放均可使脑脊液中酶活性增高。
三、显微镜检查
正常脑脊液中无红细胞,仅有少量白细胞。当穿刺损伤引起血性脑脊液时,白细胞计数须经校正后才有价值,也可以红细胞与白细胞之比为:1的关系粗略计数白细胞数
1.参考值成人(0~8)×/L,主要为淋巴细胞及单核细胞,两者之比7:3。
2、脑脊液中细胞增多中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统肿瘤性疾病、脑寄生虫病、脑室和蛛网膜下腔出血
四、细菌学检查
细菌学检查可用直接涂片或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。疑为化脓性脑膜炎,作革兰染色后镜检;如疑为结核性脑膜炎,将脑脊液静置24个小时,取所形成的薄膜涂片作抗酸染色镜检;如疑为隐球菌脑膜炎,则在涂片上加印度墨汁染色,可见未染色的荚膜。
第五节临床生化检查
一、肝功能检查
1.酶学检查
1)丙氨酸氨基转移酶(ALT):正常参考区间为0~40U/L。血清酶活性显著增高是诊断急性肝炎、病毒性肝炎、中毒性肝炎等肝病的重要指标。
2)天门冬氨酸氨基转移酶(AST):正常参考区间为0~40U/L。①肝细胞损伤时AST水平变化早、恢复快,但升高幅度不如ALT,在慢性肝炎、肝硬化AST往往高于ALT,在肝炎恢复期AST恢复正常的时间迟于ALT,因此,AST作为判断肝炎痊愈的指标优于ALT。②心肌梗死时,血清中AST活力增高,发病6~12个小时之内显著增高,18~24个小时达到高峰,约4~5天恢复正常。③在肌营养不良、外伤或手术后肌肉损伤、皮肌炎、脑外伤、急性胰腺炎、急性溶血性贫血、恶性肿瘤、白血病等疾病时也增高
3)γ-谷氨酰基转移酶(GGT):
正常参考区间:男64U/L(37℃),女45U/L(37℃)(IFCC法)
男11~50U/L,女7~30U/L(欧洲常规Szasz法)。
①急性病毒性肝炎、慢性肝炎、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝外胆道阻塞、原发性肝癌或转移性肝癌时,均有不同程度增高,但除原发性肝癌和肝外胆道慢性肝炎的非活动期,该酶活性多属正常,而活动期大多增高,故可作为判断肝病活动性的指阻塞外,一般不超过U/L。如果持续增高U/L,提示可能发展为慢性迁延性肝炎标之一。②在肝移植后胆汁性并发症诊断中有意义。它是筛选肝移植早期(0~30天)和晚期90天)胆汁性并发症的最好指标
4)碱性磷酸酶(ALP):正常参考区间:成人40~U/L(37℃)。
①肝胆疾病时,其总活力可升高。②骨骼疾病患者由于成骨细胞增殖使血清ALP升高,畸形性骨炎((Pagety病)明显升高,为正常参考区间的10倍至几十倍,但血清钙磷多正常。③恶性肿瘤、妊娠期间、尿毒症、肠梗阻时,ALP也可增加。④血清ALP活力降低可见于克汀病维生素C缺乏症和磷酸酶过少症等。
5)腺苷脱氨酶(ADA):正常参考区间为4~24U/L。①ADA活性是反映肝损伤的敏感指标,与ALT或GGT等组成肝酶谱能够较全面地反映肝脏病酶学改变。②慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌患者血清ADA活性显著升高。③有助于肝纤维变的诊断。④有助于黄疽的鉴别。⑤协助免疫性疾病的诊断。⑥慢性溶血患者红细胞ADA活性显著升高,为正常人的45~70倍。红细胞内ADA活性特别有助于诊断先天性再障。⑦肿瘤患者血清及组织中ADA活性均升高,但血清阳性率仅为15%~40%。⑧伤寒、流行性出血热、结缔组织疾病等ADA也可增高。
6)血清5`-核苷酸酶(5`-NT):正常参考区间为2~18U/L。活性增高主要见于肝胆系统疾病,如阻塞性黄疸、原发性或继发性肝癌,同时ALP活性也增高。而骨骼系统疾病,ALP活性增高,但5`-NT正常。以此可进行鉴别。
7)单胺氧化酶(MAO):正常参考区间为0.3~1.4U/L。①急性坏死性肝炎、肝硬化(70%~80%)、肝癌伴肝硬化MAO明显升高。②甲状腺功能亢进、糖尿病、肢端肥大症、结缔组织病、慢性充血性心力衰竭时也可见MAO活性增高。
2.胆红素是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物。正常情况下进入血中的胆红素与被清除的胆红素处于动态平衡状态,当胆红素代谢发生障碍时,血、尿胆红素和尿胆原会发生变化。
1)总胆红素(TB):正常成人参考区间3.4~17.1μmol/L。①肝细胞处理能力下降,如新生儿生理性黄疸、药物性黄疸、肝内淤滞性黄疸、代谢障碍及肿瘤所致的肝病变;②肝细胞在肝外的排泄障碍,如结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致的胆道梗阻;③胆红素形成过多,如先天性红细胞膜、酶或血红蛋白的遗传缺陷等,获得性败血症、脾功能亢进,造血系统功能紊乱等
2)直接胆红素(DB):正常参考区间0~6.8μmol/L。①溶血性黄疸总胆红素增高,直接胆红素正常或稍有升高。②肝细胞性黄疸时总胆红素、直接胆红素均升高。③阻塞性黄疸总胆红素和直接胆红素均升高。
3)总胆酸(TBA):正常参考区间10μmol/L。在急性和慢性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸及药物引起的肝损伤时升高。在肝细胞仅有轻微坏死时,血清胆酸的升高常比其他检查更为灵敏。
3.蛋白质测定体内许多蛋白由肝脏合成,如白蛋白、血浆纤维蛋白原等。另外,慢性肝脏疾病(自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病等)时,球蛋白也可增高。
二、肾功能检查
1.肌酐(Cr)肌酐作为清除率检查内生性物质较理想。
(1)正常参考区间:全血肌酐为88.4~.8μmol/L;血清或血浆肌酐,男性为53～μmol/L,女性为44~97μmol/L。
(2)临床意义
1)肾小球滤过率下降的疾病,如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎(失代偿期)、急性或慢性肾功能不全等均有血清肌酐浓度升高。
2)血清肌酐来自肌肉组织,其浓度与肌肉量成比例。肢端肥大症、巨人症时血清肌酐浓度增高;肌肉萎缩性疾病时血清肌酐浓度降低。
3)用于慢性肾功能不全的分期:第1期(肾功能不全代偿期)~μmol/L;第2期(肾功能不全失代偿期)~μmol/L;第3期(肾衰竭期)~μmol/L;第4期(尿毒症期)μmol/L
4)透析治疗前后,血清肌酐测定可用于选择透析指标,判断透析治疗效果。
2.尿素(UN)
(1)正常参考区间:成人3.2~7.1mmol/L。
(2)临床意义
1)生理变化:①性别:健康男性比女性高10%~20%;②年龄:新生儿稍高于成人,出生60天后与成人无明显差异,60岁后较年轻人高10%左右;③时间:白天比夜间高,盛夏和严冬比春、秋季高;④运动:剧烈运动时增高;⑤饮食:高蛋白饮食时增高,低蛋白饮食时降低;⑥妊娠时降低
2)病理变化:①增多:即肾前性氮质血症。糖尿病酸中毒、高热、饥饿、某些癌症和脓毒血症等使蛋白质分解代谢加快。②排泄障碍:肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾间质性肾炎、肾病综合征等肾实质损伤时;尿路结石、泌尿生殖肿瘤、前列腺增生等造成排尿受阻时;急性肠炎、烧伤、脱水、体克、心功能不全等引起肾供血不足时,可引起尿素浓度升高。
3)重症肝病:尿素产生量下降时,尿素浓度降低。
3.尿酸(UA)
(1)正常参考区间:男性~μmol/L,女性89~μmol/L
(2)临床意义
1)痛风:是诊断嘌呤代谢紊乱所致痛风的最佳生化指标
2)低尿酸血症:由于代谢紊乱,尿酸生成不足或肾小管对尿酸的转运异常,尿中尿酸排出异常增加所致。
3)高尿酸血症:①原发性高尿酸血症:大多是原因不明的尿酸生成亢进和尿酸排泄低下引起;②继发性高尿酸血症:可因尿酸排泄减少(如各种慢性肾脏疾病及肾功能不全、充血性心功能不全、高血压、高脂血症等)或尿酸生成增多(如白血病、淋巴瘤、真性红细胞增多症及高嘌呤饮食、剧烈运动、低氧血症、烧伤等)。
三、心肌功能检查
1.酶学检查
(1)肌酸激酶(CK):正常参考区间为男性38~U/L;女性26~U/L。①心肌梗死:肌酸激酶是诊断急性心肌梗死较好的血清酶。具体特点为:能早期诊断(约78%的患者在发作后4~6个小时开始升高,%的患者24个小时左右达到高峰,2~3天恢复正常);诊断效率高(阳性率95%,有些心电图不易诊断的心肌梗死CK多数增高);特异性强(不受肝病及标本溶血的影响);可判断梗死部位、面积及预后。但对心肌梗死后期诊断价值不大。②急性病毒性或风湿性心肌炎:CK总活性轻、中度升高,可高达正常上限的5倍。心肌酶谱测定有助于急性心肌炎和急性心肌梗死的鉴别。③肌病:各型肌营养不良、多发性肌炎等血清CK活性升高。④神经系统疾病:脑膜炎、脑炎、肝豆状核变性等可使血清CK活性升高。⑤其他:甲状腺功能减退、肢端肥大症、机械性损伤、术后等也可使CK升高。
(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB):正常参考区间为0~16U/L。正常人组织常含有3种同工酶。心肌中主要含有CK-MB,约占总CK的14%~42%,是急性心肌梗死的主要诊断指标。其上升先于总活性若梗死3~4天后仍维持较高水平,提示心肌梗死继续发展;已下降后再度升高提示有新梗死发生的可能。心肌炎时其活性也增高。
(3)乳酸脱氢酶(LDH):正常参考区间为40~U/L。①心肌梗死:心肌细胞中LDH活性比血清中高数百倍,因而心肌的少量损伤就会引起血清LDH活性的显著增高。一般在胸痛发作后24~48个小时内升高,第2~3天达高峰。增高的程度与梗死面积呈正相关。②其他:肝脏疾病、骨骼肌损伤、白血病、淋巴瘤等也使其上升。
2.心肌蛋白测定心肌损伤时,可因心肌细胞通透性增加而导致血清肌钙蛋白升高。常用的指标为肌钙蛋白T。
(1)正常参考区间:肌钙蛋白T0.04ng/ml。
(2)临床意义:是用于心肌梗死诊断特异的、高灵敏的标志物。一般在症状出现3~4个小时开始升高,持续时间达14天。
四、胰腺功能检查
1.脂肪酶
(1)正常参考区间:23~U/L。
(2)临床意义
1)急性胰腺炎:发作后4~8个小时开始升高,24个小时达到高峰,持续时间10~15天发病后24小时内检测对急性胰腺炎诊断的灵敏度最高。与淀粉酶联合测定可使灵敏度高
达95%。
2)慢性胰腺炎和其他疾病:慢性胰腺炎和胰导管梗阻时,脂肪酶可升高或降低。非胰腺疾病,如肾脏疾病、各种急腹症、急性乙醇中毒、糖尿病酮症等也可使其升高。
2.淀粉酶(AMS)
(1)正常参考区间
1)血清AMS:0~U/L。
2)24小时尿AMS:32~U/L
(2)临床意义
1)AMS增高:①急性胰腺炎:一般于发病6~12个小时开始升高,12~72个小时达峰值,持续3~5天恢复正常。尿液AMS于发病12~24个小时开始升高持续3~10天恢复正常。②慢性胰腺炎急性发作。
2)AMS降低:慢性胰腺炎,尤其是胰腺广泛纤维化时,由于胰腺外分泌功能不足,血清淀粉酶同工酶(P-AMS)降低。
五、无机离子检查
1.钾(K+)正常参考区间:3.5~5.5mmol/L。
2.钠(Na+)正常参考区间:~mmol/L。
3.氯(Cl-)正常参考区间:95~mmol/L。
4.钙(Ca2+)正常参考区间:总钙为2.25~2.58mmol/L;离子钙为:1.0~1.34mmol/L。
5.镁(Mg2+)正常参考区间:0.74~1.0mmol/L。
6.磷(P)正常参考区间:0.97~1.61mmol/L。
六、血清蛋白质及代谢测定
1.血清蛋白质测定临床意义
(1)总蛋白(TP):正常参考区间为55-80g/L。对肝、肾损害,多发性骨髓瘤等有一定的诊断和鉴别意义。①总蛋白增高:脱水、休克、慢性肾上腺皮质减退等造成的血液浓缩;血清蛋白的合成增加,多见于多发性骨髓瘤患者。②总蛋白减少:营养不良和消耗增加、合成障碍、蛋白丢失、血浆中水分增加,血液被稀释
(2)白蛋白(ALB):正常参考区间为35~50g/L。各种生理功能使其成为监测肝脏疾病的重要指标,肝功能损害时,肝脏合成的量明显减少,并与肝脏病变的严重程度相平行
(3)白蛋白/球蛋白(A/G)比值:正常参考区间为1.5/1~2.5/1。降低或倒转可因白蛋白降低或球蛋白增高所致。最常见于严重的肝功能损害和M蛋白血症
2.血氨测定
(1)正常参考区间:谷氨酸脱氢酶法为11~35μmol/L(~μg/L)。
（2）临床意义
1)病理性增高:严重肝损害、尿毒症、上消化道大出血、肝外门脉系统分流形成。
2)病理性降低:低蛋白饮食和严重贫血
3)生理性增高:过多进食高蛋白饮食和运动后
七、血糖及其代谢产物测定
1、血液葡萄糖
(1)正常参考区间:葡萄糖氧化酶法3.9~6.1mmol/L。
(2)临床意义:①增高:根据空腹血糖增高的程度分:轻度增高:7.0~8.4mmol/L;中度增高:8.4~10.1mmol/L;重度增高:10.1mmol/L。常见的原因为:糖尿病;其他内分泌疾病如巨人症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等;应激性高血糖,如颅脑损伤、颅内压增高、脑卒中心肌梗死等;其他:包括药物影响、肝源性血糖升高、胰腺病变等。②降低:3.9mmol/L为血糖降低。常见原因:胰岛素过多,如胰岛素瘤等;对抗胰岛素的激素分泌不足,如肾上腺皮质激素、生长激素等缺乏;肝糖原储存缺乏,如重型肝炎、肝硬化、肝癌等严重肝病;其他如长期营养不良、长时间不能进食等
2.葡萄糖耐量试验口服或注射一定量葡萄糖后,间隔一定时间测定血糖水平,称为糖耐量试验,是检测人体葡萄糖代谢功能的试验,主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。
(1)正常参考区间:口服葡萄糖耐量试验(OGTT):空腹6.1mmol/L;服糖后0.5~1个小时血糖达到峰值,一般在7.8~9.0mmol/L,应11.1mmol/L;服糖后2个小时血糖≤7.8mmol服糖后3个小时血糖应恢复至空腹水平。
(2)临床意义
1)糖耐量增高:甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退均呈低平曲线
2)糖耐量减低:糖尿病、肝病、甲状腺功能亢进、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进。
3)曲线情况:①糖尿病:曲线峰高,恢复延长。②肝病:高峰曲线,恢复时间接近正常人③甲状腺功能亢进:高峰提前,超过正常,恢复时间正常。④肾上腺皮质功能亢进:同糖尿病曲线。
3.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白反应速度主要取决于血糖浓度及血糖与Hb的接触时间。其糖化反应过程缓慢且相对不可逆,不受短时间内血糖水平波动的影响。因此,在高血糖及血糖、尿糖水平波动较大时更有诊断意义。参考值:4%~6%(HPLC法)。
4.全血乳酸
(1)正常参考区间:0.5~1.7mmol/L。
(2)临床意义:增高主要见于严重缺氧、休克、肝衰竭、无酮中毒的糖尿病昏迷、各种疾病终末期、心肺功能失代偿期等。
5.全血丙酮酸
(1)试验原理:是糖代谢的中间产物,主要来自红细胞和肌肉。休息状态时血中丙酮酸和乳酸呈平行关系;当肌肉收缩氧相对缺乏时,糖代谢以无氧酵解为主,乳酸增多,但乳酸/丙酮酸比值维持正常;当组织严重缺氧时,三羧循环中丙酮酸需氧氧化障碍,丙酮酸无氧酵解还原成乳酸增多,使血乳酸明显增多,血乳酸/丙酮酸比值增高,可导致高乳酸血症。
2)正常参考区间:分光光度法,空腹安静状态下为0.03~0.10mol/L。
(3)临床意义:与血乳酸测定相近。其测定还可用于维生素B1缺乏症的诊断。糖尿病、充血性心力衰竭、严重腹泻等消化性障碍、严重感染和肝病时也可有血丙酮酸增高,并伴有高乳酸血症。
6.血酮体
(1)正常参考区间
1)定性:阴性。
2)定量(以丙酮计):0.34mmol/L。
(2)临床意义:酮体增高见于糖尿病酮症酸中毒、各种原因所致的长期饥饿、妊娠毒血症饮食中缺少糖类和(或)脂肪摄取过多、营养不良等。
八、血脂和脂蛋白测定
1、血脂
(1)血清总胆固醇:正常参考区间合适水平为5.2mmol/L,边缘水平5.23~5.69mmol/L升高为5.72mmol/L。增高:动脉粥样硬化、肾病综合征、胆总管阻塞、黏液性水肿、糖尿病等。降低:严重贫血、甲状腺功能亢进。
(2)游离胆固醇:正常参考区间为20%~40%。与胆固醇酯的比值增加见于病毒性肝炎、家族性血浆卵磷脂胆固醇酰基转移酶缺乏。
(3)胆固醇酯:正常参考区间为60%~75%。降低见于重症肝炎实质性病变时。肝炎患者胆固醇酯占胆固醇总量低于40%时提示预后不良。
(4)甘油三酯:正常参考区间为0.56~1.7mmol/L。随年龄而呈上升趋势,在体重超标准者偏高。增高:糖尿病、肾病综合征、脂肪肝及其他肝病。降低:甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能降低和肝功能严重低下。
(5)血清磷脂:正常参考区间为1.4~2.7mmol/L。增高:糖尿病、肾病综合征、胆道阻塞、甲状腺功能减退、肝硬化、慢性出血性贫血、B族维生素缺乏。
2.脂蛋白血浆脂质95%是以脂蛋白的形式存在并进行运转。
(1)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):正常参考区间1.03~2.07mmol/L,合适水平为1.04mmol/L,降低为≤0.91mmol/L。生理作用为将肝外组织胆固醇运送到肝脏的运输工具。减少提示易患冠心病,降低的人群其脑血管和冠心病发病率高。增高的意义不明确。
(2)高密度脂蛋白(HDL)亚组测定:正常参考区间为:①男性:HDL.25±8.3mg/dl;HDL.81±5.98mg/dl;HDL31.5±6.07mg/dl。②女性:HDL.65±8.45mg/dlHDL.8±6.35mg/dl;HDL.8±6.4mg/dl。HDL是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白,冠心病的保护因子。
(3)低密度脂蛋白胆固醇(LDLC):正常参考区间合适水平≤3.12mmol/L;边缘水3.15~3.61mmol/L;升高为3.64mmol/L。是心、脑血管动脉硬化的危险因子
(4)血清载脂蛋白A1及B:正常参考区间为:①血清载脂蛋白A1.±0.g/L。②血清载脂蛋白B0.±0.g/L血清载脂蛋白A1为HDL的主要蛋白,血清载脂蛋白B为LDL的主要蛋白。故两者的测定直接反映HDL和LDL含量与功能。
九、血液pH值及血气分析
1.血液pH值
(1)正常参考区间:动脉血pH值7.35~7,45;静脉血pH值7.31~7.42
(2)临床意义:pH值7.45为碱血症,pH值7.35为酸血症
2.氧分压(PO2)
(1)正常参考区间:动脉血PO.0~14.0kPa;静脉血PO24.0~6.8kPa
(2)临床意义:低于7.3kPa即示有呼吸衰竭;低于4.0kPa以下即有生命危险
3.氧饱和度(SaO2)SaO2=氧含量(血中实际所含溶解氧与化合氧之和)/氧容量(空气与血充分接触使血氧饱和后其所能溶解与化合的氧之和)。
(1)正常参考区间:动脉血90%~98%;静脉血60%~80%。
(2)临床意义:PO2稍有下降可导致SaO2急剧下降,便发生严重缺氧状态。
4.血氧饱和度为50%时氧分压测定(P50)指Hb为50%氧饱和度时的氧分压数。
(1)正常参考区间:3.3~3.9kPa
(2)临床意义:反映血液输氧能力以及氧与血红蛋白的亲和力。
5.二氧化碳分压(PCO2)指血浆中物理溶解CO2的压力。血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2的平均值。PCO2代表呼吸因素,与通气有明显的关系。
(1)正常参考区间:动脉血4.8~5.9kPa。
(2)临床意义:PCO24.65kPa:过度通气,有呼吸性碱中毒存在。PCO26.65kPa:提示正常的呼吸机制已不健全,体内有CO2潴留。
6.二氧化碳总量(TCO2)指存在于血浆中各种形式的CO2总和。其中大部分为HCO3结合形式。其在体内受呼吸及代谢两方面因素的影响,但主要为代谢因素。
(1)正常参考区间:动脉血22~31mmol/L
(2)临床意义:当CO2潴留或体内HCO3增多时,增高;反之则降低。
7.实际碳酸氢根(AB)和标准碳酸氢根(SB)AB是指人体血浆中实际的HCO3浓度,可直接影响pH值的稳定。SB是指在体温37℃时PCO2在5.32kPa,血红蛋白在%氧饱和度条件下测出的HCO含量。
（1）正常参考区间
1）AB:动脉血21～28mmol/L;静脉血22～29mmol/L。
2)SB:21～25mmol。
（2）临床意义
1)AB、SB均正常:为酸碱内稳态正常
2)AB、SB均低于正常：为代谢性酸中毒(未代偿)
3)AB、SB均高于正常:为代谢性碱中毒(未代偿)
4)ABSB:为呼吸性酸中毒
5)ABsb:span=""为呼吸性碱中毒/sb:
8.缓冲碱(B)全血缓冲碱指所有能起缓冲作用的阴离子的总和,包括HCO3-、Pr、Hb-等
(1)正常参考区间:血浆41~42mmol/L;全血45~54mmol/L等
(2)临床意义:升高表示代谢性碱中毒;反之为代谢性酸中毒。比HCO3-更能反映体内中和酸的能力,但它不能确切反映代谢性酸碱平衡情况。
9.剩余碱(BE)是指在标准条件下,即温度37℃时,1个标准大气压,PCO2为5.32kPa血红蛋白完全氧合,用酸或碱将1L血液pH值调整至7.40,所需加入的酸碱量。
(1)正常参考区间:-3~+3mmol/L。
(2)临床意义:正值增加时,说明缓冲碱增加,为代谢性碱中毒;负值增加时,说明缓冲碱减少,为代谢性酸中毒。呼吸性碱中毒时,由于肾脏的代偿,也可使BE发生相应改变
10.离子间隙(AG)指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差
(1)正常参考区间
1)Na+-[CI+HCO3=12mmol/L(7--14mmol/L)
2)Na*+K+-[CI+HCO3]=16mmol/L(10-18mmol/L)
2)临床意义:是近年来评价体液酸碱状况的一项重要指标,可鉴别不同类型代谢性酸中毒
第六节临床免疫学检查
一、体液和细胞免疫
1、免疫球蛋白是一组具有抗体活性和抗体样结构的球蛋白,存在于机体的血液、体液外分泌液以及部分细胞的表面。分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE。
(1)正常参考区间人:IgG7.0~16.0g/L;IgA0.4~2.8g/L;IgM0.7~3.0g/L;IgD0.01~0.04g/L;gE0.1~0.9mg/L
2)儿童各年龄组数值有所不同
（2）临床意义
1)IgG、IgA、IgM均增高:常见于各种慢性感染、慢性肝病、肝硬化、淋巴瘤和某些自身免(疫性疾病(如系统性红斑狼疮类风湿关节炎等)。
2)单一免疫球蛋白增高:主要见于免疫增殖性疾病(如多发性骨髓瘤、原发性球蛋白血症等)。1gE多见于I型变态反应性疾病(如过敏性支气管哮喘、特应性皮炎、过敏性鼻炎、荨麻疹等)
3)免疫球蛋白降低:常见于各类先天性免疫缺陷病、获得性免疫缺陷病、联合性免疫缺陷病及长期使用免疫抑制剂的患者。单一的IgA降低常见于反复呼吸道感染患者。
2.血清补体是血清中具有酶活性的一种不耐热球蛋白。临床常测的指标有总补体溶血活性、血清补体C3、血清补体C4、血清补体C1q和B因子。血清总补体活性或其单一补体成分的变化对某些疾病的诊断与疗效观察有极重要意义。
3.淋巴细胞表面标志物T淋巴细胞是由一群功能不同的异质性淋巴细胞组成,细胞膜表面分子即为T淋巴细胞的表面标志。B淋巴细胞细胞膜表面免疫球蛋白是其细胞特征性表面标志
1)T淋巴细胞表面标志物:①E花环试验:64.4%±6.7%。②免疫荧光法:CD3+T细胞:61%~85%;CD4+T细胞:28%~58%;CD8+T细胞:19%~48%;CD4+/CD8+细胞比值:1.66±0.33(1)
(2)B淋巴细胞表面标志物:①B淋巴细胞表面免疫球蛋白(SMg)总数:均值21%(16%28%)。②B细胞分化抗原CD9+细胞11.74%±3.73%
二、常用抗原抗体凝集反应
1.类风湿因子(RF)是一种抗人和动物IgG分子Fc片段抗原决定簇的抗体,是以变性lgG为靶抗原的自身抗体,无种属特异性。可与人或动物的变性IgG结合,而不与正常IgG发生凝集,最多见于类风湿关节炎患者
(1)正常参考区间:正常人为阴性反应
(2)临床意义:类风湿关节炎患者的阳性率约85%,高滴度的RF阳性患者病变活动重,病情进展较快,不易缓解,预后较差,且伴有严重的关节外表现。大部分患者血清中RF滴度与关节炎严重程度相平行
2.抗链球菌溶血素“0”试验抗链球菌溶血素“O”是A族溶血性链球菌的重要代谢产物之一,是一种具有溶血活性的蛋白质,能溶解人及一些动物的红细胞。同时链球菌溶血素“C具有抗原性,能刺激机体产生对应的抗体,称为抗链球菌溶血素“O”。
(1)正常参考区间:0~U。
(2)临床意义
1)升高:常见于A族溶血性链球菌感染引起的疾病,如感染性心内膜炎、扁桃体炎、风湿热以及链球菌感染后肾小球肾炎等
2)升高的时间:溶血性链球菌感染1周后开始升高,4~6周达高峰。由于其可持续几个月或几年,因此,其阳性不一定是近期感染的指标,应多次动态观察。
3、C反应蛋白(CRP)测定是一种能与肺炎链球菌C多糖发生的急性时相反应蛋白,具有激活补体,促进吞噬和免疫调理作用,主要由肝脏产生,其含量变化对炎症、组织损伤、恶性肿瘤等疾病的诊断及疗效观察有重要意义
1)正常参考区间:定性试验阴性;免疫扩散法10mg/L
(2)临床意义
1)组织损伤:如大手术、严重创伤、烧伤、心肌梗死等,常于发病后数小时迅速升高,病变好转时迅速下降
2)各种细菌感染:特别是革兰阴性杆菌感染,常可明显升高;而病毒性感染,则升高不明显或轻度增高,可作为细菌性感染和病毒性感染的鉴别诊断指标。
3)风湿热活动期,可明显升高。
三、乙型肝炎病毒感染的检验
1.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性是乙型肝炎感染标志，主要在感染HBV后1～2个月出现于血清，可维持数周、数月至数年。本身不具有传染性。阳性可见于乙型肝炎潜伏期和急性期、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌和慢性HBsAg携带者。
2.乙型肝炎病毒表面抗体(抗-HBs)是机体针对HbsAg产生的中和抗体,是一种保护性抗体,表明机体具有一定的免疫力。其一般在Hbsag转阴后出现,是疾病恢复的开始;可持续多年;滴度与特异性保护作用相平行。阳性表示曾感染过HBV现已恢复,且对HBV有定的免疫力;接种乙肝疫苗后;被动获得抗-HBs抗体。
3.乙型肝炎病毒e抗原(Hbeag)为一种可溶性抗原,实际上只是Hbcag肽链的部分,其由感染的肝细胞分泌入血,在血液中可游离存在。是一种传染期最多出现的急性活动期、感染早期标志物。阳性表明患有乙型肝炎,持续阳性者易转变为慢性肝炎(反映有乙肝病毒复制,为传染性标志物)。
4.乙型肝炎病毒e抗体(抗-HBe)是Hbeag的对应抗体,但不是中和抗体,出现于急性感染的恢复期,持续时间较长,抗-HBe和Hbeag一般不会同时阳性,抗-HBe阳转,Hbeag即消失。阳性意味着HBV部分被清除或抑制,复制减少,传染性降低。
5.乙型肝炎病毒核心抗体(抗-HBc)是Hbcag的对应抗体,但不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标,目前主要通过检测抗-HBCIgm、抗-HBCIgg等进行测定。①抗HBCIgm是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体,是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标,并提示患者血液有强传染性,阳性还见于慢性活动性肝炎。②抗-HBCIgg阳性高滴度表明患有乙型肝炎,是指正在感染;低滴度则是既往感染过HBV的指标。
四、肿瘤标志物检查
1.甲胎蛋白(AFP)测定是胎儿发育早期,由肝脏和卵黄囊合成的一种血清蛋白,胎儿出生后不久即逐渐消失。肝细胞肝癌发生时可明显增高。
(1)正常参考区间:血清25μg/L。
(2)临床意义
1)原发性肝细胞癌患者血清AFP明显升高,一般g/L。
2)病毒性肝炎、肝硬化患者有不同程度升高,但其水平υg/L。
3)生殖腺胚胎性肿瘤(如睾丸癌、畸胎瘤)患者可见升高。
4)妇女妊娠3个月后开始升高,7~8个月时达到高峰,一般g/L。孕妇血清中AFP异常升高,应考虑有胎儿神经管缺损畸形的可能。
2.癌胚抗原CEA)测定是一种结构复杂的可溶性糖蛋白,胚胎期主要存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝脏,出生后组织内含量很低。胃肠道恶性肿瘤时、乳腺癌、肺癌及其他恶性肿瘤患者的血清中也有升高。是一种广谱肿瘤标志物,虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标,但在恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测、疗效评价等方面有重要的临床价值。
(1)正常参考区间:5μg/L。
(2)临床意义
1)升高见于结肠癌、直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌等。
2)连续随访检测,可用于恶性肿瘤手术后的疗效观察及预后判断,也可用于对化疗患者的疗效观察。
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