学习笔记系统性红斑狼疮的分类诊断变迁
一、20世纪70年代
年ARA（AmericanRheumatismAssociation，年以后更名为ACR，AmericanCollegeOfRheumatology，美国风湿病学会）制订的SLE分类标准
主要目的是用于SLE临床试验和人群调查，而非诊断标准，选取了14种SLE的表现
1.面部红斑2.盘状红斑3.雷诺现象4.脱发5.光过敏6.口腔溃疡7.无畸形的关节炎8.狼疮细胞阳性9.梅毒血清反应生物学假阳性10.大量蛋白尿：3.5g/d以上11.管型尿12.具有下列1-2种征象：（1）胸膜炎；（2）心包炎13.具有下列1-2种征象：（1）精神症状；（2）抽搐；14.具有下列1-3钟征象：（1）溶血性贫血；（2）白细胞减少（2次以上检查＜4.0X/L）；（3）血小板减少（＜X/L）ARA建议：凡在观察中同时或相继出现上述14项中的4项或4项以上表现时，须考虑诊断为SLE。在实际应用时，此分类标准事实上已变成SLE的诊断标准。但其本质仍然是分类标准。
二、20世纪80年代
年ARA制订的SLE分类标准
随着免疫学的发展，如抗核抗体，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等检测项目的开展，年ARA对SLE的分类标准进行了修订：1.去除雷诺现象和脱发这两条特异性不太高的皮肤病变指标；2.关节炎被明确为非侵蚀性关节炎，应累及≥2个周围关节；3.蛋白尿被界定为持续尿蛋白≥0.5g/d，并与管型尿合并为1项；4.免疫学异常的2项合并为1项，增加了抗核抗体阳性、抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性等对SLE敏感性和特异性均较强的新指标。具体项目有以下11项
1.面部红斑2.盘状红斑3.光敏感4.口腔溃疡5.关节炎（有非侵蚀性≥2个关节的肿胀和积液）6.浆膜炎：（1）胸膜炎；（2）心包炎7.肾损害：（1）尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白+++以上；（2）细胞管型8.神经系统病变：（1）癫痫；（2）精神症状9.血液学异常：（1）溶血性贫血伴网织细胞增多，或（2）白细胞减少，或（3）淋巴细胞减少（＜1.5X/L）2次，或（4）血小板减少（＜X/L）10.免疫学异常：（1）狼疮细胞阳性，或（2）抗dsDNA抗体阳性，或（3）抗Sm抗体阳性，或（4）梅毒血清学反应生物学假阳性；11.抗核抗体阳性凡在病程中同时或相继出现上述11项中的4项或4项以上者，可诊断为SLE。
三、20世纪90年代
年ACR制订的SLE分类标准
随着进一步发现SLE患者中某些表现与抗磷脂抗体有关，在年ACR再次修订了SLE的分类标准，1.去除了LE细胞阳性的指标；2.将梅毒生物学反应假阳性改为抗磷脂抗体阳性，增加了抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝物阳性。具体项目有以下11项
1.颊部红斑：固定红斑，扁平或稍高起，在两颧突出部位2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光敏感：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎：有非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎7.肾脏病变：尿蛋白定量（24h）＞0.5g或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）?11.抗核抗体：在任何适合和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下抗核抗体滴度异常凡在病程中同时或相继出现上述11项中的4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其敏感性和特异性分别为83%和93%。
三、21世纪00-10年代
年SLICC（SystemicLupusInternationalCollaboratingClinics，系统性红斑狼疮国际临床协作组）制订的SLE分类标准
该标准于年ACR年会上首次提出，年整理成文发表，对SLE诊断标准进行了大范围的修订：1.分为临床标准和免疫学标准两部分；2.颊部红斑和光过敏不再作为两个相互独立的分类标准，因为这两个临床表现常存在重叠；3.新增加了慢性皮肤型狼疮，对年分类标准中的皮损进行了补充；4.重新添加了脱发；5.重新定义了关节炎，不再需要影像学证实是否为侵蚀性关节炎，因为部分狼疮患者关节也可以是侵蚀性的；；6.肾脏病变纳入了尿蛋白/肌酐比值，将肾活检作为一项独立的标准，如果肾活检证实为狼疮肾炎，只需再符合ANA或抗ds-DNA抗体阳性就可以诊断SLE；7.扩充了神经病变的种类，但并未纳入神经精神性狼疮全部19组症状，因为某些症状缺乏特异性；8.抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体这三项被分为了三条互相独立的标准，抗dsDNA强调若采用ELISA方法需要两次阳性才可界定为阳性，在抗磷脂抗体中纳入了抗β2糖蛋白I，定义了中高水平抗心磷脂抗体才定义为异常；9.新纳入了补体降低和直接抗人球蛋白实验作为独立的两项，但是Coombs阳性在存在溶血性贫血的患者中不能计为1条，避免标准间的重复累加。
临床标准1.急性或亚急性皮肤型狼疮：急性皮肤型狼疮（前提排除皮肌炎）主要包括：颊部红斑（若颊部盘状红斑则不计该项）、大疱性狼疮、中毒性表皮坏死松解症、丘疹样皮疹和光过敏。亚急性皮肤型狼疮主要包括：银屑病样皮疹和环状多形性皮疹，该类皮损的特点愈后不会留疤痕，但偶有色素脱失和毛细血管扩张2.慢性皮肤型狼疮：包括经典性盘状狼疮；局部性（颈部以上）和全身性（颈部上下均有累及）、肥厚性（疣状）狼疮、粘膜狼疮、狼疮性脂膜炎（深部狼疮）、肿胀性狼疮、冻疮样狼疮以及盘状狼疮和扁平苔藓重叠3.口鼻部溃疡：上颚、颊粘膜、舌和鼻咽部的溃疡，应排除血管炎、白塞病、疱疹感染、炎症肠病、反应性关节炎以及进食酸性食物引起的溃疡4.脱发：非瘢痕性脱发，患者头发呈弥漫性稀疏或明显的因发质变脆而折断的发量减少，应排除斑秃、药物性脱发、缺铁所致的脱发以及雄激素相关的脱发5.关节炎：内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛，关节的肿痛需伴有30分钟或以上的晨僵，肿痛范围局限在关节区，以区别SLE合并纤维肌痛综合征引起的弥漫性触痛6.浆膜炎：胸膜炎和心包炎7.肾脏病变：尿蛋白/肌酐比值＞0.5mg/mg，或24小时尿蛋白定量＞0.5g，或有红细胞管型8.神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.至少一次白细胞减少(＜4X10^9/L)或淋巴细胞减少（＜1X10^9/L)11.至少一次血小板减少（＜X10^9/L)免疫学标准1.ANA阳性2.抗ds-DNA抗体阳性（ELISA方法需2次阳性）3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物阳性，或梅毒血清学实验假阳性，或中高水平阳性的抗心磷脂抗体，或β2-糖蛋白I阳性5.补体降低：C3、C4或CH.直接抗人球蛋白试验（Coombs）阳性（无溶血性贫血）确诊标准：1.满足上述4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学标准；或2.肾活检证实为狼疮肾炎，同时ANA阳性或抗ds-DNA抗体阳性。该标准敏感性和特异性分别为97%和84%，特异性较年标准有所下降。
四、21世纪10-20年代
年EULAR（欧洲抗风湿病联盟）/ACR（美国风湿病学会）联合制订的SLE分类标准
该标准于年EULAR年会上首次提出，年整理成文发表在ArthritisRheumatology，该分类标准既保留了年SLE分类标准的特异度，又兼顾了SLICC标准的敏感度。对SLE诊断标准进行了大范围的修订：1.把ANA阳性作为SLE的入门标准；2.把发热作为新的临床指标纳入此标准；3.把临床指标和免疫学指标分别赋予了不同的权重积分，其中肾活检证实的III型或IV型狼疮肾炎权重最高，单纯存在足以分类诊断SLE，II型或V型LN权重也相对较高，但单纯存在不足以分类诊断SLE；4.去除了梅毒血清学实验假阳性。该标准敏感性和特异性分别为96%和93%。
入门标准至少1次人喉癌上皮细胞（Hep-2）上检测ANA≥1:80或其他等效的阳性试验（高度推荐人喉癌上皮细胞免疫荧光法或固相ANA筛选免疫试验检测ANA）如果不符合，不考虑SLE分类；如果符合，应用附加标准附加标准说明①如果有比SLE更符合的疾病解释，不计分②相关标准只要出现一次即可参与计算③SLE分类标准要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断④相应标准无需同时出现⑤在每个定义维度，只计算最高分临床分类标准及权重：全身状态：发热＞38.3°C，2分血液学：①白细胞减少症，3分（4,/mm3）②血小板减少症，4分（,/mm3）③溶血性贫血，4分（存在溶血的证据，比如：网织红细胞增多，结合珠蛋白减少、间接胆红素增多、乳酸脱氢酶升高以及直接Coombs’试验阳性）神经精神症状：①谵妄，2分（意识或唤醒水平的改变，同时伴有注意力下降；症状发展的时间从数小时到＜2天；全天症状波动；急性亚急性认知改变，如记忆缺失或定向障碍，或行为、情绪或情感上的变化，如躁动，睡眠/觉醒周期的逆转）②精神错乱，3分（没有洞察力的妄想和（或）幻觉；无谵妄）③癫痫，5分（原发性全身性发作或部分性/局灶性发作）皮肤黏膜病变：①非瘢痕性脱发，2分（临床医生观察到的）②口腔溃疡，2分（临床医生观察到的）③亚急性皮肤狼疮或盘状狼疮，4分（临床医生观察到的亚急性皮肤性红斑狼疮：环状或丘疹性鳞状（银屑病样）皮疹，通常在光照部位。如果进行皮肤活检，必须出现典型的改变（界面空泡性皮炎，包括血管周围淋巴组织细胞浸润，常伴有真皮黏液）或者：临床医生观察到的盘状狼疮：继发于萎缩性瘢痕的红斑或紫红色皮肤病变，色素沉着，常为毛囊角化过度/堵塞，导致头皮上的瘢痕脱发。如果进行皮肤活检，必须出现典型的改变（界面空泡性皮炎，包括血管周围和(或)附属器周围淋巴组织细胞浸润。在头皮，可以看到毛囊角蛋白塞。在长期病变中，可能会有粘蛋白沉积））④急性皮肤狼疮，6分（临床医生观察到的蝴蝶斑或全身性斑丘疹。如果进行皮肤活检，必须出现典型的改变（界面空泡性皮炎，包括血管周围淋巴组织细胞浸润，伴有真皮黏液。血管周围中性粒细胞浸润可能在病程早期出现）浆膜炎：①胸膜或心包渗出液，5分（胸腔积液或心包积液的影像学证据，如超声、X线、CT、MRI，或两者兼有）②急性心包炎，6分（包含以下4点中2点或2点以上：①心包性胸痛（剧痛，吸气相加重，身体前倾可改善）；②心包摩擦音；③心电图伴有新的广泛ST段抬高或PR压低；④影像学上发现新的或加重的心包积液（如超声、胸片、CT或MRI））肌肉骨骼症状：关节受累，6分（涉及2个或2个以上关节的滑膜炎，特征为肿胀或渗出，或2个或2个以上关节压痛，晨僵至少30min）肾脏病变：①尿蛋白＞0.5g/24小时，4分（或等效尿蛋白/肌酐比＞0.5g）②肾脏病理WHOII或V型狼疮肾炎，8分（II型：系膜增生性LN：单纯系膜细胞增生，任何程度或光镜下可见系膜基质扩张，伴有系膜免疫复合物沉积。免疫荧光或电子显微镜可见少数孤立的上皮下或内皮下免疫复合物沉积，但光学显微镜不可见。V型：膜性LN：通过光镜和免疫荧光或电子显微镜观察到的球性或节段性上皮下免疫复合物沉积伴或不伴系膜改变）③肾脏病理WHOIII或IV型狼疮肾炎，10分（III型：局灶性LN：活动性或非活动性局灶性、节段性或全身性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，累及＜50%的肾小球，通常伴有局灶性内皮下免疫沉积，伴或不伴系膜改变。IV型：弥漫性LN：活动性或非活动性，节段性或球性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，涉及所有肾小球的≥50%，典型的弥漫性内皮下免疫沉积，伴有或不伴有系膜改变。此类包括弥漫“白金耳样”内皮下沉积而少或无肾小球增殖性病变）免疫学分类标准及权重：抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体/β2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性，2分（抗心磷脂抗体（IgA，IgG或IgM）中或高滴度（＞40APL，GPL或MPL，或＞第99百分位数）或抗β2糖蛋白I抗体阳性（IgA，IgG或IgM）或狼疮抗凝物阳性）补体：①补体C3或补体C4下降，3分（低于正常下限）②补体C3和补体C4下降，4分（低于正常下限）SLE特异性抗体：抗dsDNA抗体或抗Sm抗体阳性，6分该标准仍然存在一些不足之处，首先它依然是一种分类标准，而不是诊断标准，修订的初衷是为了更好的纳入开展早期SLE疾病群体的临床研究，而不是为了确诊或治疗SLE，因此该标准的出现，不应该阻碍尚不满足当前标准患者接受适时、适度的治疗措施。其次，对于男性SLE、儿童发病的SLE或以器官受累为主要表现的SLE，此标准的敏感性和特异性有待进一步去验证，因为用于评估此标准敏感性和特异性的患者队列中不包括此类患者群体。再次，这一新的分类标准在中国SLE人群中的敏感性和特异性如何，有待我们进一步验证。
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