JACC射血分数恢复的心衰最新共识
--JACC最新共识轻解读
定义：共识指出，HFrecEF的定义应满足以下条件：①基线时患者左室射血分数（LVEF）40%；②LVEF绝对改善值≥10%；③第二次测量时LVEF40%。应在基线测量LVEF后3~6个月，即血流动力学稳定时，测量LVEF的变化情况，避免因心率或负荷条件变化引起LVEF的急性变化。有别于射血分数降低的心衰（HErEF）和射血分数保留的心衰（HEpEF），HFrecEF的特征是病理心肌"稳态"减少，同时保留了心衰的很多分子特征，心衰远期复发风险较高。
共识认为在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，左心室重塑逆转和左室功能恢复与临床预后改善相关。但越来越多的证据表明，即使是左室射血分数完全恢复正常，也有很大一部分仍会出现左室功能障碍和心衰事件复发。
射血分数恢复（HFrecEF）的心力衰竭患者接受指导性药物和器械治疗（GDMT）后左室射血分数（LVEF）可完全恢复50%，LVEF部分恢复（EF40%-50%）或无功能LVEF恢复（EF40%）。
结果表明，药物和器械治疗可有效逆转左室重构，并伴随着心肌细胞生物学、细胞外基质成分和左心室特性的有益变化。
在一些特殊的临床环境下，伴随着左室功能恢复的左室重构逆转可以自发的发生。最外环的部分代表左心室重构所涉及的病理生理过程，通过中环（可干预的临床环境）向内环（逆转）集中。
表2：可逆转左室重构的临床预测因素总结
HFrecEF患者的临床评估、管理与随访
如果HFrecEF患者停止治疗，则心衰复发风险升高（30%）。该共识建议，对于HFrecEF患者，除非病情得到缓解，否则不应停止指南指导的药物治疗。如果患者因并发症或其他原因停用神经激素拮抗剂数天，他们在短期内不太可能再次复发心衰，但可能在停药后数天或数周内复发心衰。由于心衰复发风险较高，HFrecEF患者应密切随访，建议每6个月至1年随访一次，每3~5年进行一次影像学检查，监测左室功能变化。射血分数＜35%、植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）进行SCD一级预防的患者，在射血分数恢复后能否继续获益于ICD尚不清楚。该共识建议大多数HFrecEF患者更换ICD电池，并维持心脏再同步化治疗。
笔者认为，总体上HFrecEF患者群体，无论在临床表型还是在生物学特征上，仍然具有较高的异质性，其病理生理学过程及临床预后，取决于患者潜在的损伤情况，如缺血、化疗心脏毒性、酒精性心肌病、心肌炎，以及左室逆向重构（有益）、正向重构（有害）。这些特征为临床评估及预后判断带来一定的困难。另外，临床如何界定HFrecEF与HFmrEF、HFpEF之间的关系，以及三者之间究竟存在怎样的转换关系，仍然引发我们深深的思索。现有证据表明，HFmrEF其中就包括了上述的HFrecEF，对这部分患者要求继续治疗，以保持良好的预后。但对于大多数HFrecEF患者，应更偏于HFrEF，即需要使用β-blocker、ACEI或ARB、ARNi、醛固酮抑制剂等，而且需要靶剂量或最大耐受剂量，争取改善心脏重构和收缩功能，避免下滑向HFrEF。该共识也指出，HFrecEF属于收缩性心衰，但与HFrEF和HFpEF不同，其不能恢复功能的病理性心肌较少，但同时又保留了心衰的很多分子学特征，且心衰长期复发风险高，同时与HFpEF和HFrEF相比，HFrecEF患者的心衰住院率降低了约50％，生存率提高。总的说来，共识专家组建议，应当继续保持HFrecEF患者的动态管理和目标导向的药物治疗，这也是共识带给我们的启迪。
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