动态心电图基础知识二十五
二十八、心房内传导阻滞的分类及心电图特征：
心房内传导阻滞分为不完全性与完全性心房传导阻滞。
(1)不完全性心房内传导阻滞心电图特征：
①P波增宽，时间＞0.11秒；
②有明显切迹，呈双峰，峰间距＞0.04秒。
③心电图上，它和左房肥大不易区别。一般房内阻滞无左房肥大的病因，X线和超声心动图检查不能证实有左房肥大。
(2)完全性心房内传导阻滞心电图特征：
①有一系列窦性P波，P波后随以QRS波群，P-R间期＞0.12秒而固定。窦性心律可正常、可过速或过缓，也可不齐；
②同时有一系列异位P`波，P`的形态、频率和节律均和窦性P波不同，P`波不随以QRS波群。一般P`波小而尖。异位P`波频率可正常、过速或过缓，节律可不齐，或无P波代之以F波或f波。
③P波与P`波互不干扰对方的节律与频率，二者可重叠，但无房性融合波。
④所谓孤立性心房颤动亦是房内阻滞的一种类型。表现为除窦性心律外，还有f波出现，极少见。
二十九、房室传导阻滞的分类及心电图特征：
房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，而Ⅱ度房室传导阻滞又分为Ⅰ型(即文氏现象或莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(亦称莫氏Ⅱ型)。
(1)Ⅰ度房室传导阻滞(房室传导延迟)的心电图如下：
①P-R间期0.21秒(成人)或0.18秒(小儿)。
②PR间期超过相应心率的P-R间期最高值。
③PR间期虽未超过0.20秒，但与以往心电图比较，在心率相似时P-R间期相差＞0.03～0.04秒时。
(2)Ⅱ度房室传导阻滞
①Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(亦称文氏现象或莫氏Ⅰ型)心电图特征：
AP-R间期逐渐由短变长，而R-P间期则逐渐缩短，直到QRS波群脱漏，出现长R-R间歇，如此周而复始。
B长R-R间歇后的R-R间期比其前R-R间期为长。
C长R-R间歇小于任何短R-R间歇的两倍。
D基本节律一般为窦性，亦可以是房性心律，房性心动过速、心房扑动或颤动。
E上述是典型表现。但在合并心律不齐、隐匿性传导、超常传导等情况时，上述表现不典型，称非典型性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。主要表现有：aP-R间期逐渐延长，但R-R间期不进行性缩短；b应该脱漏的心动反能下传；c连续出现二次QRS波群脱漏；D文氏周期的第一心动P-R间期不缩短。临床上以典型性文氏现象为多见。
②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型房室传导阻滞)的心电图如下：
AP-P间期规则，部分P波后无QRS波群跟随，房室传导比例多呈2∶1或3∶1，亦可呈3∶2或4∶3，偶有5∶4、6∶5或7∶6的。亦可仅偶尔发生。
BP-R间期固定，可正常或延长。
C可以出现室相性窦性心律不齐，即包含QRS波群的P-P间期较不包含QRS波群的P-P间期为短。
DQRS时限多数正常，亦可增宽。
E基本节律多数是窦性，亦可以是房性心律、房性心动过速、心房扑动及颤动等异位心律。
F在心房颤动时如心率较慢，R-R间歇长达1.6秒或以上时可考虑为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
G一般将3∶1以上的房室传导阻滞称为高度房室传导阻滞。
H如绝大多数的P波未下传心室，仅偶有心室夺获的称为几乎完全性房室传导阻滞。
(3)Ⅲ度房室传导阻滞(完全性)的心电图如下：
①心房及心室的激动各自规律出现，彼此无关。心房率快于心室率。心房一般由窦房结控制，亦可由室上性异位节律控制，如心房颤动、心房扑动等。
②心电图上无固定或规律的P-R间期关系。
③心室一般由房室交界自律点发出的激动控制，亦可由心室内的激动点控制。前者QRS波群正常，频率40～60次/分；后者QRS波群宽大，频率40次/分以下。R-R可规则，如伴有多个起搏点、早搏、传出阻滞时，R-R可不齐及形态不全相同。
三十、室内束支传导阻滞的分类及心电图特征：
(1)单侧束支传导阻滞：
这是某一束支受损所引起的传导阻滞。常见的有如下几种：
①完全性左束支传导阻滞心电图表现：
AV1、V2导联QRS波群呈QS或rS型、r波极小，V5、V6导联呈宽钝迟缓的R波。亦可呈rSR型，R波前无q波，如伴有心脏顺钟向转位，V5导联呈rS，但V6、V7导联常呈R型。脱导Ⅰ、aVL与V5导联相似呈R型。Ⅲ、aVF导联与V1导联相似。
BQRS波群时限延长＜0.12秒，V5导联室壁激动时间延长，常常＞0.05秒。
C部分患者可有心电轴左偏。
D以R为主导联T波倒置或双相，其ST段下移，以S为主导联T波直立，ST段抬高。此称继发性改变。如伴有心肌损害，上述ST-T改变不明显。
E左束支传导阻滞的特殊类型：a间歇性左束支传导阻滞，表现为阻滞的图型时而出现时而消失。如于心率加快时出现，心率减慢时又消失的称快频率依赖性(亦称3位相)左束支传导阻滞。反之称为慢频率依赖性(4位相)左束支传导阻滞。b隐匿性左束支传导阻滞：静息时心电图正常，但当随意运动或作运动试验后心率增快即出现传导阻滞。c体位性左束支传导阻滞，改变体位后出现的左束支传导阻滞。
②不完全性左束支传导阻滞心电图：
A图型与完全性左束支传导阻滞相似，但畸形程度较轻。
BQRS时限＜0.12秒，一般在0.10～0.12秒之间。
C常有ST-T改变，即以R为主导联ST段下移及T波双相或倒置；以S波为主的导联ST段抬高及T波直立。
③左前分支传导阻滞的心电图：
A心电轴中一重度左偏，在-30°～-90°之间
BⅠ、aVL导联呈qR型，q＜0.02秒，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈Sr型。
CRaVL＞RaVR、Ⅰ，SⅢ＞SⅡ。
DQRS时限正常。
EST-T多无明显改变。
④左后分支传导阻滞心电图表现：
A心电图上的平均QRS电轴右偏+°。
BⅠ、aVL导联QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联则呈qR型，RI、aVL及QⅡ、Ⅲ、aVF＜0.02秒，RⅢ＞RⅡ。
CQRS时限＞0.11秒。
D胸导联QRS一般无特殊变化。
EST-T无特殊改变。
F已除外其它引起心电轴右偏的情况，如右位心、肺气肿、右心室肥大、广泛前侧壁心肌梗塞等，故应结合临床综合分析。
⑤完全性右束支传导阻滞心电图：
AV1、V3、R导联QRS波群呈rSR波型，少数患者呈RR型或R型。V5导联出现粗钝的S波，时限常大于0.04秒。各QRS波群后半部粗钝切迹。
BQRS时限＞0.12秒，V1室壁激动时间＞0.03秒。
CⅠ、Ⅱ、aVL、V5导联ST段抬高，T波直立V1、V3R导联ST段下移，T波倒置。
D右束支完全性阻滞，可以长期存在，也可呈间歇出现(称间歇性)，有的阻滞出现与心率快慢有关，较快频率时呈现右束支阻滞称快频率依赖性右束支阻滞。亦称位相3阻滞。反之称慢频率依赖性右束支传导阻滞或称位相4阻滞。
⑥不完全性右束支传导阻滞心电图：
A不完全性右束支传导阻滞的图型特征与完性右束支传导阻滞相同而程度轻，QRS波群后半部粗钝不显著。
BQRS时限＜0.11秒。
C可呈持续性或间歇性。
(2)双束支传导阻滞和双侧束支传导阻滞：左束支、右束支、左前分支、左后分支中任何两支同时存在传导阻滞，均可称为双束支支传导阻滞。而一侧束支和分支中任何一支传导阻滞与对侧任何一支传导阻滞同时存在则称为双侧束支传导阻滞。由于束支传导阻滞可以呈完全性、不完全性、时间上呈持续性或间歇性交替性以及不同比率的心室漏搏等，可使心电图表现错综复杂及变化多端。其心电图表现：
①完全性右束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞交替或间歇出现。
②完全性右束支传导阻滞与左前分支传导阻滞同时存在。胸导联符合右束支传导阻滞图形，而肢导图形符合左前分支传导阻滞图形及心电轴在-30°以上。
③完全性右束支传导阻滞与左后分支传导阻滞同时存在，胸导呈右束支完全性阻滞的图形，肢导符合左后分支传导阻滞图形及心电轴右偏。
④左前分支传导阻滞与左后分支传导阻滞在心电图上表现为两分支阻滞的图形交替或间歇出现。
⑤完全性右束支传导阻滞与R-R间期延长同时存在，此表示右束支已完全传导阻滞，左束支存在传导延缓即Ⅰ度传导阻滞。
⑥完全性左束支传导阻滞与R-R间期延长同时存在，表示左束支完全性传导阻滞及右束支Ⅰ度传导阻滞。
⑦完全性右束支传导阻滞与不同比率的心室漏搏同时存在，表示右束支已完全传导阻滞左束支存在Ⅱ度传导阻滞。
⑧完全性左束支传导阻滞与不同比率的心室漏搏同时存在，表示左束支已完全传导阻滞而右束支存在Ⅱ度传导阻滞。
(3)三束支传导阻滞(三分支传导阻滞)
三束支传导阻滞(即右束支、左束支前分支及左束支后分支阻滞)可因阻滞的程度，阻滞的时间以及是否同步而出现许多图形变化，下列表现具有其中之一即可判为三束支或三分支传导阻滞。
①完全性右束支、左前分支和左后分支传导阻滞的图形交替间歇出现。
②完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞和完全性左束支传导阻滞(左前分支+左后分支传导阻滞)图形交替间歇出现。
③完全性右束支阻滞，左前分支阻滞及P-R间歇延长同时存在，表示前二者完全性阻滞，后者左后分支存在Ⅰ度传导阻滞。
④完全性右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞及P-R间歇期延长同时存在，表示前二者完全性阻滞，后者左前分支Ⅰ度传导阻滞。
⑤完全性左束支传导阻滞及P-R间歇延长，前者表示左前分支、左后分支阻滞同时存在，后者表示右束支有Ⅰ度传导阻滞。
⑥完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞及出现不同比率的心室漏搏同时存在，后者表示左后分支存在第Ⅱ度传导阻滞。
⑦同时存在完全性右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞及出现不同比率的心室漏搏，后者表示左前分支存在Ⅱ度传导阻滞。
⑧完全性左束支传导阻滞(包含左前分支左后分支阻滞)及不同比率的心室漏搏同时存在。后者表示右束支存在Ⅱ度阻滞。
⑨P波与QRS波群各自规律出现，QRS波群呈室性型、心率＜40次/分，表示三分支已完全性传导阻滞。
三十一、房性阵发性心动过速的心电图特征：
一般把持续存在较长时间的心力过速称为持续性阵发性心动过速，把连续出现三次以上的早搏称为短暂性心动过速或称为早搏型阵发性心动过速。
(1)持续性房性阵发性心动过速心电图：
①P波快速出现，心房率在～次/分之间，个别慢的有次/分，一般当频率达次/分时可确定诊断。P`-P`绝对均齐。
②P`波形态与窦性P波有明显差别，P`波可呈直立，双相或呈逆行型。
③如果每个P`波后均有QRS波群跟随，称1∶1房室传导。心房率与心室率一致。
④如果每2个P`波仅有一个能下传，称2∶1房室传导。心室率是心房率的一半。
⑤如果出现P`-R间期逐渐延长，最后出现P波后无QRS波群跟随，周而复始现象，称伴文氏型传导。
⑥如P`波与QRS波群无固定关系，表示存在房室分离。
⑦P`波后有QRS波群跟随者，P`-R间期＞0.12秒。
⑧QRS波群多数呈室上性型，如伴室内差异性传导，QRS波群增宽畸形。
⑨如能记录到终止发作的图形，可见一个较长的类代偿间歇。
(2)短暂性房性阵发性心动过速心电图：
①具有房性期前收缩的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，突然发作及终止，发作终止后常有一类代偿间歇。
②在同一份图上常有单个房性早搏存在。
③发作的频率一般在次/分左右，P`-P`常不绝对规则。往往起始频率较慢，而在5～6心动周期后才趋于稳定。
三十二、房性阵发性心动过速如何与窦性阵发性心动过速鉴别?
房性阵发性心动过速与窦性心动过速的心电图鉴别：
房性阵发性心动过速，P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在～次/分之间。而窦性阵发性心动过速特点是：
(1)一系列规则而快速(～次/分)的窦性P波，频率多不很快。
(2)起始与停止均为阵发性的。
(3)P波形态和方向与未发作时间窦性P波相同。
(4)可有窦性期前收缩，其连结间期与发作心动过速开始时连接间期相等，发作停止后的间歇可恰等于一个窦性周期或更长。鉴别要点在于房性者其P波与窦性心律的P波不同。
三十三、室性阵发性心动过速的心电图特征：
(1)持续性室性阵发性心动过速心电图：
①出现连续快速、形态畸形宽大的QRS波群，QRS时限＞0.12秒，无室上性P波与之相关。
②频率多在～次/分之间，R-R间期多不绝对规则。
③偶尔室上性激动可下传心室，称之为心室夺获，其QRS时限较短，形态正常，有时可见到室性融合波。
④部分患者QRS波群表现为多形性，R-R不规则较明显，称多源性室性心动过速。
⑤ST-T多与QRS波群方向相反。
⑥个别患者表现为QRS波群正负向交替出现，称双向性室性阵发性心动过速。
(2)短暂性室性阵发性心动过速心电图：
①具有室性过早搏动的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，有突然发作及终止的特点，发作终止后有一类代偿间歇。
②在同一心电图描记中常有单个早搏同时存在。
③发作时的频率约在次/分左右，亦有达次/分者，R`-R`多不规则，其间可有受干扰的窦性P波。
④有的患者发作时QRS波群形态多变，约每3～10个心搏围绕基线倒转其方向一次，频率～次/分，突发突止。此称尖端扭转型室性心动过速。
⑤如发作时QRS波群形态多变而极性不变者，称为多形性室性心动过速。
三十四、房室交界性阵发性心动过速心电图表现：
(1)持续性房室交界性阵发性心动过速：
①呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约～次/分，节律绝对整齐。
②房室交界性逆行P`波可有：
A房室交界性逆行P`波出现在QRS波群之前，P-R间期＜0.12秒。
BQRS波群前后无P`波，P`波融合于QRS波群之中，此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断。
C逆行性P`波出现于QRS波群之后，常在ST段上，R`-P`间期＜0.12秒，这一类型较常见。
D发生房室分离，表现为逆行P`波控制心房，室性异位起搏点控制心室或窦性P波控制心房，结性起搏点控制心室。
③QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。
④发作期间不受心外因素的影响，如兴奋运动、或休息均不能使心率加快或逐渐减慢。
(2)短暂性房室交界性阵发性心动过速：
①具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一类代偿间歇的特点。
②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。
③发作时的频率一般在～次/分之间，R-R间期常不很规则。
(3)双重性室上性心动过速：
①心房由心房内节律点控制，从而在图形上出现房性P波，亦可由房室交界上部的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P`波。
②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制，QRS波群形态呈室上性型。
③表现的类型：
A房一结双重性心动过速，一般是房内节律点控制心房，房室交界性节律点控制心室，两者发生分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。
B结一结双重性心动过速，发作表现为房室交界区内有两个节律点，一个控制心房产生逆行性P`波，另一个控制心室产生室上性QRS波群，两者发生分离，亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作，但此种情况极少见。
④两个节律点的频率是不相同的，但均在～次/分之间。
三十五、阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞的心电图特征：
心电图表现为具有阵发性房性心动过速特点的同时，P`-R`间期延长或房室传导比值出现2∶1或3∶2、4∶3等文氏现象。即房室传导比值不固定者，室律不规则。
阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征如何与室性心动过速相鉴别?
室上性阵发性心动过速发生室内差异性传导，或原有束支阻滞或预激综合征，均可使QRS波群增宽，畸形，酷似室性阵发性心动过速。鉴别要点是房性心动过速在每个QRS波群前均有P波，如果室律十分均齐，极度频速，发作前后有束支阻滞或发作时各导联QRS图形与发作前后相同，应考虑室上性心动过速。
三十六、房扑与房颤的心电图特征：
(1)心房扑动心电图特征：
①正常的窦性P波消失。
②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征：
A频率～次/分之间，小儿多在次/分以上。多数高于房性阵发性心动过速的频率，但亦有更慢或更快的。如慢于次/分或高于次/分。
BF波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间密切衔接，F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐，可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。
CF波形态、间距及振幅均齐一致，但由于常与QRS-T波重叠而显得不完全一致。
D伴有传出阻滞时，长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则。
③FR基本一致。在伴有房室分离时或完全性房室传导阻滞时，F-R不一致。
④心房扑动的心室表现：
A心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2∶1，F-R固定，心室率多在次/分左右。
B在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。
C心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3∶1，4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。
D心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导时，此时F-R可呈2∶1～5∶1不等。
EQRS波群形态多呈正常形态。
F心房扑动存在时间不长，多数为房性阵发性心动过速。心房颤动或恢复窦性心律的一种过度型心律失常。但个别可持续存在半个月以上。有些呈短暂性发作。
(2)心房颤动心电图特征：
①P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0.1毫伏者称粗颤，把小于0.1毫伏者称细颤。
②心房频率在～次/分之间，f波越纤细频率越快，f波粗大则频率较慢。故可以低于次/分或高于次/分。f波之间无等电位线。
③P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。
④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率≤次/分，一般在60～次/分之间。快速型为心室率在～次/分之间。特快型为心室率在次/分以上。
⑤QRS波群形态多数正常。但如合并室内传导阻滞则呈相应的改变。
⑥心房颤动多数持续存在，称持续性或称慢性心房颤动，亦可短暂发作。
⑦如同时伴有F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。
三十七、室扑与室颤的心电图特征：
(1)心室扑动心电图特征：
①心室波明显增宽，呈规律连续大幅度的“正弦曲线”波形，QRS-T不能区别。
②F-F间无等电位线。
③频率在～次/分之间。
④常与心室颤动相互转变。
(2)心室颤动心电图特征：
①QRS-T波消失，呈大小不等，形态不同的心室颤动波，常由室扑转变而来，波幅＞0.5毫伏称粗波型心室颤动，＜0.5毫伏称细波型心室颤动。
②f-f之间无等电位线。
③频率在次/分以上。频率＞次/分者称快速型心室颤动，频率＜次/分者称慢速型心室颤动。
④如夹有心室扑动波则称之为不纯性心室颤动。
三十八、心室停顿的心电图表现：
心室停顿时在心电图记录中只能见到P波或者P、QRS-T波都消失。如在图中均无任何心脏电波形，可称之为心脏电活动消失。
三十九、房颤合并室内差异性传导的心电图特征：
房颤合并室内差异性传导的心电图特征：
(1)多见于室率较快时。
(2)增宽畸形的QRS波群大多发生在长间歇后过早的心搏。
(3)畸形的QRS波群大多呈右束支阻滞图形，即V1导联呈rSR`波形。
(4)畸形的QRS波群与前一个QRS波群无固定的联结周期。
(5)周期顺序为：长周期—短周期—异常QRS波群。
四十、房颤合并室内差异性传导如何与房颤合并室性早搏相区分?
鉴别项目心房颤动伴室内差异传导心房颤动合并室性早搏与心室率的关系多见于心室率较快时多见于心室率较慢时联律间期不一定有多有固定的联律间期前一个R-R长短相对较长不定类代偿间歇常无多有联律无可有如二、三联律QRS波群形态呈右束支传导阻滞图形即V1不定，多呈单相、双相型如呈rSR型qR、RS或QS型QRS起始向量与不畸形的QRS波群同与正常不同与洋地黄的关系多见于洋地黄不足时多见于洋地黄过量时
四十一、房颤合并房室传导阻滞的心电图特征：
房颤合并房室传导阻滞的心电图特征是：
(1)心房纤颤合并Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现在心房颤动的心电图图形上出现长达1.5秒以上的R-R间期，如有多个出现，有人认为可诊断为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
(2)房颤合并高度房室传导阻滞的心电图表现在R-R缓慢规则。如心室搏动由房室交界区控制，则QRS波群正常，频率在40～60次/分之间；如心室波宽大，频率在40次/分以下，表明心室搏动由源自心室的起搏点控制。
四十二、传出阻滞的心电图特征：
传出阻滞是起搏点与其周围心肌之间发生的单向传导阻滞。它包括窦房阻滞、异位心房传出阻滞、前向性或逆向性房室交界区传出阻滞与异位—心室传出阻滞四类。起搏点与其周围心肌之间的传导时间在体表心电图上无法测得，故第Ⅰ度传出阻滞(传出迟延)难以诊断。第Ⅲ度传出阻滞和起搏点停搏难以区分。起搏点频率较慢或中度频速传出比值在4∶1以上者，尤其是持续性的，大多属病理性。
(1)异位—心房传出阻滞心电图表现：比较少见，见房性阵发性心动过速等。其心电图表现类似窦房阻滞，只是以异位心房P波代替窦性P波。第Ⅱ度异位心房传出阻滞分为两型：
Ⅰ型：异位P`波构成文氏现象，即P`-P`间期进行性缩短，最后发生P`波漏搏，漏波所致的长P`-P`间期小于任何两个短P`-P`间期之和紧邻长P`-P`间期前的一个短P`-P`间期短于紧邻长P`-P`间期后的短P`-P`间期。
Ⅱ型：异位P`连续出现，并可见P`波漏搏此时长P`-P`间期正是短P`-P`间期的整倍数，形成2∶1、3∶1或3∶2、4∶3等异位心房传导比值。
(2)房室交界区传出阻滞心电图表现：
它多发生于交界性心动过速或交界性逸搏心律。常见于洋地黄中毒。房室交界区传出阻滞可分为前向性与逆向性两种。
①前向性交界区传出阻滞：
第Ⅰ度阻滞：交界性心律的逆行型P波在QRS波群之前，其P-R间期大于0.12秒。
第Ⅱ度阻滞：Ⅰ型阻滞交界性心律的R-R间期呈文氏周期，P-R间期逐渐延长，终至QRS漏搏，形成3∶2、4∶3等房室比值。Ⅱ型时，交界性心律的长R-R间期为短R-R间期的整数倍，常见的是2∶1、3∶1等传导比值。
②逆向性交界区传出阻滞：
第Ⅰ度阻滞：交界性心律的逆行型P波在QRS波群之后，R-P间期恒定，大于0-20秒。
第Ⅱ度阻滞：Ⅰ型时逆行型P波的P-P间期呈文氏周期，R-R间期逐渐延长，终至逆行型P波发生漏搏，形成3∶2、4∶3等房室传导比值。Ⅱ型时，长P-P间期为短P-P间期的整数倍，逆行型P波呈2∶1、3∶1或3∶2等房室传导比值。
③异位-心室传出阻滞：常见于室性心动过速，有时在室性逸搏心律也可遇到。心电图表现很像第二度前向性房室交界区传出阻滞，不同的是异位-心室传出阻滞的QRS波群增宽、畸形。
第Ⅱ度异位-心室传出阻滞也分为两型：
Ⅰ型：室性心动过速或室性逸搏心律的一系列QRS波群有规律地发生漏搏，形成数组心室传出波动，每组R`-R`间期形成文氏周期，即R`-R`间期呈进行性缩短，最后终致QRS漏搏，漏搏所致的长R`-R`间期小于任何两个短R`-R`间期之和，紧邻长R`-R`间期前的一个短R`-R`间期短于紧邻长R`-R`间期后的短R`-R`间期。异位-心室传出比值常见于2∶3或3∶2。
Ⅱ型：室性心动过速发生心室漏搏时，长R-R间期大致为异位心室周期(短R-R间期)的整数倍。
四十三、并行心律及并行心动过速的分类及心电图特征：
并行心律依其发生激动部位的不同，可分为窦性、房性、房室交界性及室性。前者极罕见，后者最为常见。
(1)房性并行心律及并行心动过速心电图表现：
①具有房性期前收缩的P`波特征。
②主节律点一般是窦性心律。
③房性P`波的联律间期不固定，相差＞0.08秒以上。
④异位P`-P`之间呈整数倍关系。
⑤可出现房性融合波。
⑥其频率在60次/分以内，一般比窦性心律为慢；如其频率在70次/分以上可称为房性并行心律性心动过速。
(2)房室交界性并行心律及并行心动过速心电图表现：
①具有房室交界性早搏的特征。
②联律间期不固定，相差＞0.08秒以上。
③主节律一般是窦性心律，亦可以是房性心律，心房颤动等。
④异位心律之间的距离呈整数倍数关系，或在它们之间可以找出一个共有的最大公约数。
⑤可出现房性融合波。
⑥其频率一般是60次/分以内，如其频率在70次/分以上则称为房室交界性并行心律性心动过速。
(3)室性并行心律及并行心律性心动过速心电图表现：
①具有室性过早搏动的心电图特征。
②联律间期不固定，相差＞0.08秒以上。
③主节律一般是窦性心律，亦可以是房性心律、心房颤动、房室交界性心律。
④异位心搏之间的距离相等或呈整数倍数关系，或在异位R`-R`间可以找出一个共有的最大公约数。
⑤出现室性融合波较为多见。
⑥其频率一般在40次/分以内，如其频率在60次/分以上则称为室性并行心律性心动过速。
四十四、临终前心电图是怎样的?
临终前心电图有如下几种情况：
(1)由心室纤颤到全心停搏：开始常为频发多源性室性心动过速或心室扑动，迅速变为心室纤颤，呈快速粗大的波型，以后逐渐变为缓慢而细小的颤动波，最后转为全心停搏。
(2)由阻滞、停搏到全心停搏：开始为心脏阻滞(如完全性窦房阻滞、房室阻滞或室内阻滞)或窦性以及其他室上性起搏点停搏，继而出现缓慢而不规则的室性逸搏心律，室率越来越慢，QRS增宽和畸形愈益显著(可达0.2秒以上)，有时在长间歇后出现几次搏动，最后终于发展为全心停搏。
四十五、奎尼丁晕厥的心电图表现如何?
应用奎尼丁后引起早期心电图改变是u波增高，常常使T波形成切迹。以后Q-T间期延长，继而T波低平或倒置，S-T段降低。尽管剂量很小，如果Q-T间期延长或u波增高，则易发生短阵性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速或心室纤颤，有时可引起窦性停搏、窦房阻滞与心室停搏。由此导致心搏出量锐减，脑缺血缺氧出现突然的晕厥。
四十六、药源性延迟复极综合征的心电图表现如何?
药源性延迟复极综合征心电图表现如下：
(1)Q-T间期延长或巨大u波。
(2)发作时表现为阵发性室性心动过速(特别是扭转型室性心动过速)、心室颤动、心室扑动或阵发性室性心动过速与心室颤动的交替发生。
四十七、酸中毒时心电图表现多是怎样的?
酸中毒引起心律失常的心电图表现包括心动过缓、窦房结暂停、房室传导阻滞、心室自身节律、心室停搏、心室颤动等。
酸中毒引起心律失常的机理可能为酸中毒时细胞内钾外移(pH值每减低0.1，血钾常增高0.6毫当量/升)，以致血钾浓度升高，于是导致心肌细胞膜静息电位减低(负值减小)，甚至拉近阈值电位，结果引起心律失常。同时代谢性酸中毒尚能够降低心室颤动的阈值。
四十八、电解质紊乱时有哪些心电图表现?
电解质紊乱的心电图如下表现：
(1)低血钾症心电图表现：
①T波振幅降低，转为平坦或倒置。
②u波振幅增高，一般在0.1mV以上，等于或大于同导联T波。
③程度较重的低血钾，可出现S-T段的下移。
④随着低血钾程度的加重，u波可显得异常高大，致使T-U融合或T-U-P融合(心率较快时)。致使Q-T间期不易测量。
⑤可以出现各种心律失常，常见的有窦性心动过速，窦性过早搏动，室性心动过速，心房颤动、扑动，Ⅰ、Ⅱ度房室传导阻滞，窦房传导阻滞等，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速，心房颤动而死亡。
(2)高血钾症心电图表现：
①T波高尖、两支对称，基底部狭窄，形成所谓帐篷状T波。这改变最具有特异性。
②可伴有S-T段下降。
③P波和QRS波的电压降低、时间延长、δ波增深。
④出现各种心律失常：常见的有窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞等，严重时可出现心室颤动而死亡。
⑤窦室传导：由于心房肌对血钾增高十分敏感，当血钾增高到一定程度后，心房肌处于抑制状态不能应激，窦性激动只能通过结间束下传心室产生QRS波群。如心室内有传导阻滞，则QRS波群可增宽，高尖狭窄的T波常同时存在。在高血钾纠正后，P波即再现。
(3)低血钙症心电图表现：
①ST段平坦延长。
②T波形态及方向保持正常。
③Q-T间期延长。
④在单纯性低血钙中，对心率、节律及P波和QRS波群多无明显的影响。
(4)高血钙症心电图表现：
①ST段明显缩短或消失。
②Q-T间期缩短。
③严重时T波可呈现倒置，或出现心律失常。
(5)高血镁症心电图表现：
血清镁增高到达3～5毫当量/升，可发生短暂的窦性心动过速，随即表现为明显的窦性心动过缓。血清镁增高到5～10毫当量/升，可发生Ⅰ°房室传导阻滞及室内传导阻滞，严重镁中毒时发生心脏停搏。
(6)低血镁症心电图表现：
缺镁早期T波振幅增高，慢性或严重缺镁时P及QRS波群电压降低，P-R间期延长，QRS波群增宽，ST段下移，T波切迹、钝挫、低平或倒置，可以出现各种心律失常，如房性、室性过早搏动，室性或室上性心动过速、心房颤动，甚至出现室性颤动。
四十九、洋地黄效应及洋地黄过量时心电图表现如何?
(1)洋地黄效应时心电图表现：
①STT改变：这是洋地黄作用后最先出现的改变。在以R波为主的导联中，ST段呈下垂型下移，与负正双相的T波融合形成具有特征性的鱼钩状的STT改变。以Ⅰ、ⅢaVF及左胸导联最为明显。以S波为主的导联如V1、V2、aVR导联，ST段呈向上抬高及T波直立。
②心率减慢。
③QT间期缩短。
④可有房室传导延缓。
⑤如是心房颤动用药后f波常变为纤细。
(2)洋地黄中毒量的心电图表现：
①心率：显著的窦性心动过缓，亦可能出现窦性心动过速。
②过早搏动：最多见且最具诊断价值。以室性过早搏动多见，可呈多发、多形或多源性。
③出现各种异位心律：如心房扑动、颤动、室上性心动过速、非阵发性交界性心动过速、室性心动过速、双向性心动过速等。
④出现各种传导阻滞，以房室传导阻滞最多见，可以不完全性到完全性。
五十、动脉粥样硬化的心电图表现如何?
动脉粥样硬化因发生部位的不同而分为主动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化。而只有当冠状动脉发生了粥样硬化时，心电图上有相应表现。且冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型不同，具有不同的表现：
(1)慢性冠状动脉供血不足心电图表现：
①缺血型T波：QRS波群以R为主的导联T波低平，双相，尖锐倒置，V1导联T波直立时电压大于V5导联T波。过早搏动后窦性搏动的T波变为异常。这些异常除冠心病外，无其他因素可解释者。
②ST段异常：QRS波群以R为主的导联ST段水平型或近似水平型下移超过正常，除冠心病外，无他因可解释者。
③各种传导阻滞及各种异位心律失常不能用冠心病以外的疾患所解释者。
④心电轴左偏，左心室肥大，无其他疾病可解释者。
⑤u波倒置：Q-T间期延长，无他因可解释者。
⑥临床具备冠心病发病条件，V1经末电势负值增大而又排除左心房肥大者。
(2)心绞痛的心电图改变：
①稳定型心绞痛发作时，心电图上可表现为下列一种或几种改变：
A一过性ST段异常，这种ST段异常往往是呈水平或下垂型下移。出现ST段移位的导联与缺血部位有关。持续存在的时间较短，有时还来不及描记心电图，ST段已恢复正常范围。因此遇有典型心绞痛发作过后记录的图形正常时，不要轻易否定心绞痛的诊断。
B多数表现为左胸导联T波低平、双相、或倒置，少数患者T波可变得异常宽大后再转为倒置。
C出现一过性的类似心肌梗塞波形，这是个别严重心绞痛发作时出现的，主要改变为R波电压降低，ST抬高等，如及时积极治疗可使波形恢复正常。
②变异型心绞痛心电图改变：
AS-T段呈凹面向上或上斜型，常伴有高耸T波，在对应导联S-T段下移，偶尔呈弓背型S-T段升高伴T波倒置。
B轻度发作时T波由低平变为高大，严重发作时变为高尖，此时多伴有S-T段抬高。
C严重发作时可有R波增高变宽或R波减低、消失。
D出现U波倒置。
值得注意的是，变异型心绞痛在不发作时约有1/3病例其心电图可在正常范围内，在发作时几乎都有异常改变。在缓解期作运动试验可呈阴性反应。如果日后发生心肌梗塞，S-T段抬高的部位即指示心肌梗塞发生的部位。
(3)心肌梗塞的心电图改变：
①病理性Q波(又称坏死型Q波)：Q波出现在正常不呈现Qr或QS波群的导联，呈qR型导联其q波大于0.03秒，q波电压大于后继R波的25%，若QV4＞QV5＞QV6，亦属异常Q波。但正后壁心肌梗塞却是右心前导联R波高耸，反映了后壁向量消失。
②S-T改变：心肌梗塞发生2～3小时后，面对损伤电流的导联其S-T段抬高，初时呈弓背向下与T波前支融合，随病情发展逐渐呈为弓背向上抬高，并与直立的T波融合成“单向曲线”，背向损伤区的导联ST段下移，呈对应性改变。
③T波改变：面对缺血区的导联出现T波倒置，背向梗塞区的导联T波直立，在心肌梗塞发生后，T波前支被抬高的ST段拉直，T波形态高尖，随后转为双相，倒置。倒置T尖锐，双肢对称，并可呈耸肩样凸起，称为冠状T波。随着时间推移，T波逐渐加深直立至亚急性期，在慢性阶段T波又逐渐变浅，直立，恢复至梗塞前形态，但如果梗塞区侧支循环不良、则T波恢复极慢。
临床上，上述三种改变往往混合存在，急性心肌梗塞不同时期有不同的变化。
(4)心肌梗塞的定位诊断：
(5)心内膜下心肌梗塞的心电图改变：可不出现异常Q波，但可有R波降低，各导联S-T段持续较长时间的下移，而aVR导联的S-T段呈相应抬高，T波呈持续性倒置，ST-T改变有演变过程。一般持续存在1周以上。
五十一、心房扑动和颤动的病因
大多数心房扑动和心房纤颤(颤动)主要发生于器质性心脏病的病人，多见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄和冠心病。有时见于甲状腺机能亢进。亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、预激综合征及洋地黄中毒等。只有很少数心房纤颤(约占5%)找不到任何原因，称为孤立性心房纤颤，偶见于正常人。心房扑动远较心房纤颤少见，大部分为阵发性。心房纤颤合并室内差异性传导时，常为洋地黄用量不足的表现。而心房纤颤合并房室阻滞，往往提示洋地黄过量。这在临床上，需要区分开来。
五十二、心房扑动及颤动的发病机制：
心房扑动及颤动的产生机理有二种学说：
(1)环行运动学说：认为心肌内有一处发生局部传导阻滞，激动到达时不能在此处通过，而只能沿着对面一个方向前进。当激动绕过一周回到原处时，该处及其前面的心肌已恢复了应激性，因而能让激动继续前进，循环不已。建立环行运动必须具备：①局部传导阻滞；②心肌的传导能力降低；③心肌不应期缩短，否则环行运动即行终止。实际上环行运动可以看作是一种折返运动。
(2)单点激动学说：认为房性阵发性心动过速、心房扑动及心房纤颤的发生都是由于心房内异位起搏点以较高的频率发出一系列激动所引起。由于频率的不同而产生了三种类型的房性异位心律。
目前认为单点激动伴有激动多发性微小折返比较符合实际情况，即心房扑动和纤颤是由一个恰当其时(心房易激期)而至的异位房性激动所引起，但其持续必须依靠心房中存在着多发的微小折返激动。
五十三、心室扑动及颤动的病因：
心室扑动或心室纤颤(颤动)是一种最严重的异位心律。从血液动力学来看，它和心室停搏没有明显差别。这两类心律失常多发生于急性心肌梗塞、心肌炎、完全性房室传导阻滞、阿—斯氏综合征的过程中、严重低血钾与高血钾、Q-T间期延长综合征、心脏手术、低温麻醉、心血管造影或心导管检查术、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素、锑剂等药物中毒、严重缺氧、电击以及溺水等，这些可称为原发性心室扑动和颤动，及时积极的抢救可能恢复。在各种心脏病合并心力衰竭、吸呼衰竭、低血压等临终前发生者，称为继发性心室扑动和纤颤，多不易复苏。
五十四、心室扑动及颤动的发病机制：
心室扑动及颤动的发生机理是：可能由于心室异位起搏点发放激动加速，(如发生于心室肌易激期的室性期前收缩或室性心动过速)，和心室各部分心肌传导速度和复极不均匀，故其不应期长短不等，因而激动可从不应期较短的心肌折返到不应期较长的心肌，在心室肌内出现快速而零乱的多发性局部折返现象所致。
本期编辑：施涛赞赏
