神经科的那些病例17进行性四肢无
作者：医院神经内科奚剑英
神经科的那些病例（13）--缓慢进展的肢体无力和萎缩中年女性
神经科的那些病例（14）--反应迟钝伴两便失禁的中年女性
神经科的那些病例（15）--呈“运动员体格”伴肌肉僵硬不适的男性患者
神经科的那些病例（16）--右侧肢体动作迟缓伴僵硬感的中年男性
女，24岁,右利手,进行性双下肢无力4年,双上肢无力1年。患者于4年前无明显诱因下出现双下肢无力，表现为上楼梯困难，需手拉扶手。症状进行性加重，1年前出现走平地费力，下蹲起立不能。同时出现双上肢无力，表现为平举不能，梳头费力，但能正常持筷、握笔写字。当时外院查CKU/L，行肌肉活检示“（股四头肌）炎症伴出血”，予强的松60mgqd口服、环磷酰胺等治疗，患者自诉症状略有好转，但仍存在爬楼、双手上举费力。
半年前强的松减量至40mgqdpo，患者症状再次加重。病程中无发热、肌肉酸痛、肢体麻木、肉跳等症状。2年前诊断为甲亢，外院予同位素治疗后存在继发性甲减，目前无临床症状。父母为近亲结婚。
神经科查体：库欣面容，颅神经（-），抬头3°，三角肌左4°，右4°-，肱二头肌右4°，左3°，肱三头肌左5°-，右4°，远端3°，双下肢髂腰肌3°，股四头肌4°，踝背屈4°+，跖屈4°，远端4°，双侧腱反射（+），对称，双层病理征（-），感觉共济可。无翼状肩，双侧腓肠肌萎缩明显（图1），踮足不能。
定位诊断思路见下图：图2。
定性诊断思路的形成：见图3。
患者进一步行双下肢肌肉MRI+STIR检查（图4），可见小腿比目鱼肌和腓肠肌明显脂肪变，而胫前肌和
肌肉病理（图5）(A)HE染色；（B）患者免疫组化染色dysferlin蛋白缺失；（C）正常对照dysferlin表达正常；（D）CD4+T细胞；（E)CD8+T细胞。
基于上述分析，父母近亲结婚+查肌酶U/L+肌电图提示肌源性损害+下肢远端踮足不能+MRI提示小腿后部肌群明显脂肪变+肌肉活检免疫组化染色示dysferlin蛋白缺失，考虑dysferlin异常所致的肢带型肌营养不良2B。
在前述临床分析的指导下，进一步DYSF基因测序示存在纯合移码突变c._del(p.HisProfsX18)。
最终诊断：肢带型肌营养不良2B（LGMD2B）-DYSF基因突变
基于本病例的问题：
1.哪些肌营养不良可在肌肉病理上出现炎性细胞浸润？
炎性细胞浸润往往是炎性肌病的病理改变，根据年ENMC协作会议，多肌炎的病理诊断标准为:除外肌营养不良后病理符合1)肌束膜内T细胞包围或浸润非坏死肌纤维；或2)肌束膜内CD8+T细胞浸润（不一定要见到其浸润非坏死肌纤维），MHC广泛表达上调。
然而，有不少类型的肌营养不良可伴有炎性细胞浸润，包括：DMD早期可伴有不同程度的炎性细胞浸润；40-80%的FSHD患者病理上可出现炎性细胞浸润，以CD4+T淋巴细胞和CD20+B淋巴细胞为主，而CD8+T淋巴细胞罕见；在dysferlin肌病中，活跃的炎性反应是其病理特点之一，主要为吞噬细胞和CD4+T细胞，而CD8+T细胞较为罕见；部分LMNA突变所致的先天性肌营养不良也可伴有大量炎性细胞的浸润；英国和台湾学者也先后报导了FKRP突变所致的LGMD2I可表现为激素反应良好的炎性肌病。
本病例中患者亦存在炎性细胞浸润，但以CD4+T细胞为主，结合患者的父母近亲结婚和远端肌受累，很容易想到遗传性肌营养不良。
因此，对于病理上表现为炎性肌病的患者，一定要详细询问病史和查体，同时进一步对炎性细胞进行分型以除外上述诊断。
2.肌肉MRI在肌营养不良和肌炎鉴别中的作用？
一方面，肌肉MRI可以为选择合适的活检部位提供依据依据，另一方面，其对肌肉疾病的鉴别诊断有重要意义。炎性肌病在MRI上主要表现为肌群和肌间筋膜的炎性水肿，STIR相上呈网格状或斑片状高信号（STIR相），而T1相无明显选择性脂肪替代；代谢性肌病T1相无明显异常，STIR可有非特异信号增高；肌营养不良则以T1相上大小腿肌的选择性脂肪替代为主，而STIR相肌组织水肿缺乏规律性。
不同肌群脂肪替代的模式也有助于进一步的分型。如，在LGMD中，dysferlin肌病对大腿前后群随机受累，小腿呈三明治样改变，而LGMD2A则以大腿以后群、内侧群受累明显；小腿主要以腓内肌较早受累。
3.dysferlin蛋白的功能是什么？
Dysferlin蛋白的相对分子质量约KD，包括羧基端的跨膜疏水区和氨基端的6个C2结构域。该蛋白主要在骨骼肌和心肌的胞膜和胞浆内表达，其功能与肌细胞膜的修复有关。当肌纤维出现损伤时，dysferlin可在钙内流的作用下，引导细胞内含有膜结构的囊泡向细胞膜移动，并发挥膜补丁的作用，起到肌细胞修复作用。DYSF基因突变可使dysferlin蛋白功能丧失，从而使受损的肌细胞膜因无法有效修复而导致肌细胞的变性或坏死。
4.dysferlin肌病的临床特征？
dysferlin肌病可表现为近端肌受累为主的肢带型肌营养不良2B（LGMD2B）、小腿后群肌受累为主的Miyoshi肌病和小腿前群肌受累的下肢远端前群肌病（distalanterior北京专治白癜风的医院有哪家擅长白癜风的辩证论治
