急诊医师值班日志二十九诡异的胸闷气促
第二十九话，诡异的胸闷气促（二）
看了《“诡异”的胸闷气促》（一）后，大家可能会觉得有点悬。下面这例同样是胸闷气促，更悬。如果按常规思维去处理，可能会造成不可想象的后果。
那是四年前春天的一个上午，宁波某县（市）医院急诊科来了一位突发胸闷气促的男性患者。患者四十出头，平素体健，早上准备出门上班时，突然出现胸闷气促，无法平卧。医院后，胸闷气促的症状更加明显，同时剧烈咳嗽，不时有粉红色泡沫样痰咳出。这阵势，可把家属吓坏了，医生更是丝毫不敢怠慢，立即给予吸氧，接上心电、血压及皮氧等监护设备。体检：心率快、血压偏高、缺氧明显（皮氧90%左右），听诊两肺满布湿罗音，部分有大气道痰鸣音，其他检查例神经系统检查无异常。对于这样一位患者，任何首诊医师都会首先考虑急性心力衰竭可能。马上给予降血压、利尿及扩血管等抗心力衰竭药物治疗，同时安排急诊胸部X光平片、心肌酶谱及心电图等一系列检查。
诊断治疗才刚开始，医院的几位领导。急诊医生这才知道，眼前这位患者是当地颇具影响的规划局局长。随后，当地不少政府机关的领导也陆续到场，大家都非常关心患者病情。院方安排了本院心内科等专家会诊，为慎重起见，院方又请了宁波市的专家会诊。各方会诊结果一致，专家们认为，患者胸部X片表现为二肺水肿，心肌酶谱有明显升高，结合起病急、胸闷气促、咳粉红色泡沫样痰及体检结果，符合急性心力衰竭的所有要素。鉴于该患者平素体格健康，发病前也无感冒发热情况，考虑为急性或突发性心肌炎所致。
诊断明确，治疗方案也清晰，那么，就是时间问题了。
说来也凑巧。那天被请的专家里，有两位因其它事情耽搁，没有赶上当时的会诊，晚到了。一位是该院ICU的孙主任，一位是我。我与孙主任碰面后，重新询问了病史，详细进行了体格检查并阅读了所有的检查结果，诊断倒也不认为有什么问题，患者的起病方式、临床表现及检查结果确实均指向该诊断。可我总感觉缺少些什么。我想起我的大学老师钱元诚教授曾在课堂上强调过，诊断心肌炎必须有炎症的证据，也就是说至少发病前有个炎症过程，或病前有发热感冒等病毒感染表现，实验室有血沉加快等炎症佐证依据。但从这位患者身上，无上述证据的任何线索。
经过慎重考虑，孙主任提出要做一个头颅CT，我表示同意。说实话，当时患者没有任何神经系统表现，做头颅CT的想法，我底气也不是很足，可感觉还是要查一下。
检查结果令所有人大吃一惊，CT发现蛛网膜下腔有大量出血（脑出血的一种），是脑血管瘤破裂所致。紧急在患者脑血管内放置白金支架（一种治疗脑血管瘤破裂出血器材，白金做的）。很快，患者完全康复出院。
这么“诡异”的胸闷气促的病例，带给我们很多思考，我把这些问题留给读者们！
一、蛛网膜下腔出血患者几乎都有头痛、呕吐表现，神经系统检查有颈项抵抗（也就是说头不能向颈部弯曲），该患者为什么没有？如果缺乏这些表现，作为医生，您会不会考虑到做CT？如果做了，没有异常发现，是不是属过度检查？这些问题值得思考。
二、一位胸闷气促急性起病的患者，您会想到有脑血管疾病可能吗？除此之外，还需要排除其它什么疾病呢？
三、急性心肌炎的诊断还需要注意哪些？
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