卢永昕右心疾病及右心衰诊治进展
卢永昕华中科技大学同医院
现任华中科技大学同医院心内科副主任，中华医学会心血管病学分会心衰学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，中国生物医学工程学会心电学分会委员，国际高血压联盟成员，欧洲心力衰竭学会成员、《临床心血管病杂志》常务编委等职。
右心疾病可分为单纯右心疾病、肺动脉高压伴有右心疾病或右心衰、全心疾病或全心衰三类。第一类包括致心律失常右室心肌病、右心室心肌致密化不全等。第二类含五大类肺动脉高压均可伴有右心衰，其中包括：肺动脉高压、左心疾病伴发肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关肺动脉高压（肺心病）、血栓栓塞性肺动脉高压和其他混杂疾病伴随肺动脉高压。第三类包括扩张性心肌病同时累及左右心脏、急性暴发性心肌炎、复杂先天性心脏病同时左右心受累等。
临床怀疑为肺动脉高压时应进行相关的检查、诊断和鉴别。急性肺动脉高压和慢性肺动脉高压有所不同：急性肺栓塞右心来不及代偿，可见右心扩大，三尖瓣返流，McConnel征等；而慢性肺动脉高压可发现右心室壁心肌增厚、室间隔向左偏移等。左室射血分数代偿的心衰与右心的关系较为复杂，部分HFpEF患者由于肺静脉充盈发展为合并肺动脉高压，而另一种情况则是将右心衰误认为HFpEF，而事实上右室射血分数却是下降的。
一、右心疾病检查、诊断和鉴别临床右心疾病包括右心衰的评估：详细询问病史，仔细的体格检查异常重要，切勿遗漏女性患者是否服用减肥药、避孕药等询问。体检包括颈静脉搏动或充盈、剑突下心脏搏动、胸骨右缘隆起、肝颈回流征、水肿等，重点注意下肢静脉曲张、肺动脉听诊区P2分裂和亢进。除常规实验室检查外，D-dimar、NT-Pro-BNP、TnI、CRP等均应考虑。胸部正侧位片有助于发现肺动脉高压、右心室扩大的征象、肺部疾病等。心电图常规推荐，可发现右房室增大、右束支传导阻滞、急性肺栓塞（S1Q3T3征）、急性右心室心肌梗死等征象。
尽管超声心动图对右心功能的评估存在一定的局限性，由于经济实用，再加上近年来超声心动图的进步，超声心动图能够发现大多数右心疾病，依然作为首选和主要的影像学检查。目前评价右心收缩功能的指标包括：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、三尖瓣环脉冲多普勒最大峰速度、脉冲多普勒心肌功能指数、组织多普勒心肌功能指数、FAC等。评估舒张功能指标包括：三尖瓣E/A、E/e及减速时间DT。组织多普勒、斑点示踪、右心室三维重建等新技术有助于改进超声心动图的局限性。
心脏核磁共振显像集心脏解剖功能、灌注和组织特征于一体，评价左右腔室容积、局部室壁运动、心肌厚度和肌重、心包厚度、肿块等。三维空间评价心功能尤其是右心功能、右室容量、RVEF最为准确，此外还可定量分析回流容积、增强延迟、心肌应变、冠脉灌注等，特别合适于超声窗不清楚的患者。右心心肌病变如致心律失常右室心肌病、右心室心肌致密化不全，心脏核磁共振加上心肌钆增强特别合适。该检查的局限性体现在不合适某些携带金属的患者或虚弱紧张的患者，近年发展的新型植入性装置如起搏器可以接受CMRI。
二、右心衰治疗进展右心衰治疗原则是根据病因、血液动力学特点决定药物的选择。一般措施和支持疗法包括利尿剂和正性肌力药的应用。对慢性阻塞性肺气肿合并的右心衰者，应利尿适度，避免过度利尿；痰液黏稠，雾化吸入稀释痰液。急性下壁心梗时应注意有无右心室心肌梗死征象，存在右心室心肌梗死时应避免应用血管扩张剂；静脉补充液体很重要，维持有效的右心室前负荷；必要时给予正性肌力药、血运重建等。对肺动脉高压患者，女性应避免妊娠，第一类型肺动脉高压，抗凝药物为Ⅱa级推荐；疾病相关的肺动脉高压，抗凝药物为Ⅱb级推荐。
右心衰治疗进展主要体现在肺动脉高压治疗方面。年JACC发表了肺动脉高压治疗策略的更新。对怀疑原发性肺动脉高压（Ⅰc）的患者应行急性血管活性试验，右心导管测压，吸入性一氧化氮（伊洛前列素）或静脉注射依前列醇、腺苷后检测压力的变化，阳性患者可长期口服长效的钙拮抗剂。阴性患者根据世界卫生组织功能分级（WHOFC）和循证医学证据推荐用药。静脉注射依前列醇Ⅰ级推荐于WHO-FCⅢ～Ⅳ级患者；MacitentanⅠ级推荐WHOFCⅡ～Ⅲ级患者；波生坦和西地那非Ⅰ级推荐WHO-FCⅡ～Ⅲ患者，WHO-FC-Ⅳ为Ⅱa级推荐等。对药物疗效不充分者可以考虑肺移植，合并严重右心衰者甚至心肺移植。特殊类型的右心衰应引起治疗白癜风的费用北京白癜风医院哪家最好
