一孔之见室间隔射频消融可用来治疗

成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一"孔"之见》是"心在线"与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的"听后感"留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）以心肌非对称性肥厚为特征，梗阻部位大多位于主动脉瓣下区域，多普勒超声心动图表现常有左室流出道梗阻而导致的血流动力学障碍。高梯度伴有严重阻塞性梯流度成分和严重的临床症状往往提示疾病进展恶化。对于药物治疗无效的患者可以考虑非药物治疗，其中外科肥厚心肌切除术应用于临床已经40多年，被认为是非药物金标准治疗方法。

十年前，室间隔酒精消融作为非药物治疗的替代方案应用于临床。射频消融应用于心律失常已经20多年，射频能量可以损伤心肌，这种原理为HOCM患者提供了另一种非手术治疗方法。本期栏目，作者结合一则病案，介绍一种治疗HOCM的新选择。

病例介绍

患者男，79岁，因"反复胸痛5+年，加重伴双下肢水肿20+天"入院。

入院心电图提示胸前导联V2~V6导联T波倒置。

体格检查示颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，心界向左侧扩大，心率85次/分钟，律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及粗糙的3/6级收缩期喷射样杂音，腹部查体无特殊，双下肢轻度凹陷性水肿。

院内查血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。

超声心动图示室间隔基底段30mm、左心室后壁9mm，SAM征阳性（图1A）；左心室流出道血流加速Vmax=6.10m/s，PGmean=93.6mmHg（图1B）（1mmHg=0.kPa）。

冠状动脉造影未见确切狭窄，心导管测量左心室-主动脉压力阶差为mmHg，诊断为肥厚型梗阻性心肌病，拟行室间隔化学消融术，但因其B型钠尿肽（BNP）居高不下（多次复查均＞pg/ml）。为防止消融术后大面积心肌细胞坏死加重心力衰竭，遂行室间隔射频消融术。

手术过程

术中常规安置临时起搏器，心导管测定左心室-主动脉压差mmHg，选择经股动脉逆行途径将消融电极送入左室，超声引导下回撤电极至室间隔基底段，设定消融能量60W，温度50℃，分别在室间隔最厚部位、二尖瓣SAM时与室间隔的接触部位（图1C~D），避开希氏束、束支电位进行广泛消融。

手术全程共消融个位点，透视时间29min，术后导管测定压力阶差40mmHg，较术前相比下降大于50%。超声提示室间隔厚度无明显变化，术后左心室流出道血流速度Vmax=3.16m/s，PGmean=25.9mmHg（图1E），SAM征明显改善，且无心包填塞、恶性心律失常、束支传导阻滞、房室传导阻滞等并发症。

术后1个月行超声检查，无复发迹象（图1F），随访至今胸痛、气紧等症状明显缓解。

图1.患者超声检查及射频消融术中影像。A：超声提示室间隔明显肥厚，SAM征阳性；B：超声提示左心室流出道血流明显加速；C：术中超声引导消融电极（箭头所示）贴靠室间隔肥厚部位；D：术中X线透视下消融电极（箭头所示）位置；E：术后即刻超声显示左心室流出道血流较术前明显减低；F：术后1月超声提示左心室流出道速度进一步降低

HOCM治疗方案

20世纪70年代至今，外科室间隔切除术、双腔起搏及乙醇室间隔化学消融术先后被用于HOCM的治疗。其中，外科手术曾被认为是非药物治疗的"金标准"，但创伤较大。化学消融能改善HOCM患者的症状，且长期预后良好。然而，间隔支动脉存在一定的解剖变异，不是总与梗阻部位相匹配，因而在一定程度上限制了其效果。

此外，若乙醇向非间隔支动脉渗漏，则会造成严重和广泛的心肌坏死，其后果是灾难性的。射频消融术系通过导管释放射频电流，使组织内温度升高，细胞内外水分蒸发，在局部产生界限清楚的凝固性坏死，很少破坏周围正常组织。

年，Armistead首先在外科手术中利用射频能量治疗左心室流出道（LVOT）梗阻。近年来，射频消融术作为一种替代方法已陆续应用于部分儿童与成人HOCM的治疗。与乙醇消融相比，其可在靶目标位置直接消融，对心肌细胞的损伤较小，且不受间隔支动脉解剖变异的影响。查阅国内外文献，国内尚未开展此类手术，该患者系国内首次报道。

手术原理

外科手术时，仅切除室间隔近端很少一部分心肌（约3～5g），即可缓解LVOT梗阻，这与其消除收缩期二尖瓣前向运动有关；极少量的乙醇（1～2ml）通过引起室间隔局部收缩不协调，亦可显著降低LVOT压力阶差，而射频消融之后的瘢痕心肌与正常心肌如何互相影响导致LVOT梯度降低，仍有待病理生理证实。

在导管射频消融治疗HOCM的报道中，室间隔厚度减少非常小，只有1～2mm。此项结果提示要降低LVOT梯度可能并不强求明显减少室间隔厚度。

相关报道表明，严重的二尖瓣SAM导致的室间隔与二尖瓣前叶接触是导致LVOT梗阻的重要因素。也有案例报道预激综合征合并HOCM的患者在预激旁道消融过后出现了LVOT压力阶差升高，提示室间隔不协调运动可能是LVOT梗阻减轻的原因之一。

术式优点

与心律失常射频消融不同，HOCM的治疗主要在于对解剖层面的坏死性损伤。文献报道，室间隔射频消融术中使用的标测系统包括NavX、CARTO和LocaLis等三维电生理标测系统。透视时间20.0～48.3min不等，消融范围2.0～23.1cm2不等，消融点数27～不等。本例患者，笔者率先使用经胸超声联合X线透视的方法进行消融，其优势在于可实时观察消融电极与室间隔的贴靠位点。消融术中应至少选择两个相互垂直、且能充分暴露室间隔肥厚段的切面，一般选择心尖三腔切面、心尖五腔切面及左心室短轴切面。

该病例消融术中，笔者选择超声引导下，于室间隔最厚部位、二尖瓣SAM时与室间隔的接触部位进行多点消融。除此之外，据文献报道，其他心脏中心选择的靶点还包括室间隔靠近LVOT梗阻部位、主动脉瓣下室间隔区域以及LVOT压力过渡区室间隔等。但迄今为止，尚未有证据表明何处消融对降低LVOT梯度效果更好。与三维电生理标测系统相比，超声引导下消融可以实时监测LVOT梯度变化情况，同时有助于减少瓣膜损伤、导管张力过大致使心脏穿孔等机械并发症。

目前，射频消融治疗HOCM尚处于起步阶段，多数作为化学消融等失败后的替代方案。另外，消融技术参数，如消融部位、消融范围、消融导管、消融能量及温度的选择、操作技巧以及患者的基线特征在现有研究中存在很大的异质性，标准化治疗方案也需要进一步确立。与三维电生理标测系统引导消融相比，超声对于实时显示解剖结构更有优势，有望成为HOCM射频消融治疗的重要辅助手段。

专家简介

孔令秋医生

医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。

参考文献

1.黄恺悦,孔令秋,许勇,等.超声引导下室间隔射频消融治疗肥厚梗阻性心肌病1例[J].中华超声影像学杂志,,(1):16,22.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

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