类风湿关节炎相关间质性肺疾病的研究进展
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，是一种慢性的、炎症性的、破坏性的关节炎，是最常见的结缔组织病，我国RA的患病率为0.32％～0.36％。除侵犯全身多个关节外，肺部也是经常受累的脏器之一，间质性肺炎（ILD）是类风湿性关节炎常见的肺部并发症，见于约30％的类风关患者，可见于类风湿性关节炎的中晚期，也可先于类风湿性关节炎的症状出现。
1相关机制
类风湿关节炎相关间质性肺疾病（RA-ILD）的发病机制尚不明确，可能与遗传因素、感染等有关。有报道称结缔组织疾病的肺部病变与免疫复合物对肺实质和肺血管壁的损伤和淋巴因子对肺组织的破坏有关。这些病变可导致肺功能改变，早期可出现弥散功能障碍，小气道阻塞，限制性通气功能减退。因此，RA-ILD的发生也可能与ILD患者免疫异常有关。
2危险因素
英国研究者通过对英国至年内RAILD患者的单因素分析指出，虽然RA患者中女性更多，但RA合并ILD并无性别差异，但也有许多研究报
道，RA-ILD的患者中男性更多。这可能与男性患者中吸烟者较多有关。吸烟是RA-ILD的一个独立的危险因素。吸烟可能诱导患者肺部瓜氨酸沉积，导致早期患者出现CCP阳性。抗CCP抗体滴度iv也是RA患者合并ILD的一个危险因素，很多患者抗CCP滴度升高早于关节症状。类风湿因子阳性与RA-ILD的相关性与抗CCP类似。此外，ERAS报道指出，RAILD的发病与发病年龄，血沉，HAQ1评分的增长均有关。一些类风湿关节炎的治疗药物如甲氨蝶呤、来氟米特、青霉胺、金制剂、柳氮磺嘧啶、他克莫司、TNF-α抑制剂等对肺部都有一定的毒性，与RA-ILD的发生和进展有关。若药物的使用与患者ILD的突然发生有关，且药物减量或撤回后症状缓解，则提示患者为药物性间质性肺炎。
3病理类型
相对于结缔组织病合并间质性肺炎的病理类型中，NSIP最常见。RA患者合并ILD的病理类型中，UIP（普通型间质性肺炎）最多，其次是NSIP（非特异性间
质性肺炎）。UIP的预后较差，死亡率较高。
4诊断
RA-ILD的诊断，包括RA的诊断和ILD的诊断。RA的诊断依照 的诊断标准，ILD的诊断主要依据患者的临床表现，肺功能检查及肺部HRCT的表现，
KL-6等血清学指标，支气管肺泡灌洗以及肺活检。肺功能检查是呼吸系统常用的检查，对于早期检出肺、气道病变，评估疾病的严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能有重要的指导意义。RA-ILD的肺功能检查主要表现为:限制性肺通气不足及CO弥散量下降。在限制性疾病中，肺活量（VC）减少并不明显，而广泛性肺疾病中，VC可明显减少，因此，VC可以用来判断患者是否为广泛性肺疾病。肺功能检查虽然较敏感，但对于RA-ILD的诊断特异性较低。但肺功能测定的结果可提示患者预后，肺功能较好的患者预后更好。胸部HRCT检查是目前诊断、评估RA-ILD病情最常用的检查手段。RA-ILD的HRCT表现与特发性间质性肺炎相似，主要表现有气腔实变，磨玻璃影，网状影，蜂窝状影，结节，支气管扩张，气体潴留。其中90％的患者有磨玻璃影，98％的患者有网状结构影。RA-ILD患者的HRCT表现类型与病理类型是一致的。普通型间质性肺炎型（UIP）最常见，其次是非特异性间质性肺炎（NSIP），其余依次为机化性肺炎（OP）、弥漫性肺泡损伤（DAD）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）较少见。UIP的HRCT特点是网状、蜂窝状改变；，KL-6水平在ILD患者血清中明显升高，可以作为诊断ILD的血清标记物。另外，在类风湿关节炎(RA)、皮肌炎/多肌炎(DM/PM)、系统性硬化症(SSc)等结缔组织病患者中，ILD是常见的肺部并发症。NSIP特点是磨玻璃影及肺泡炎症。支气管肺泡灌洗被称为“液体肺活检”，较肺活检操作简单，创伤小，避免出血危险，且因其可在疾病早期检测到炎细胞、细胞因子、免疫复合物及炎性代谢物的异常，可反应间质性肺疾病的病理生理学进展。肺活检是确诊RA-ILD的准确率较高的检查手段。但由于肺活检是有创检查，并不能广泛的使用，且HRCT检查方便操作，无创，且特异性及敏感性较高，通常可利用HRCT检查诊断RA-ILD，所以不建议肺活检。
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