CHSDRG主要诊断选择实操之内科部分

我国著名临床白癜风专家 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/

按国家部署，全国所有统筹地区要在—三年内全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，基本实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金四个全覆盖。面对全国统一的国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)的制定，临床医生和编码员在主要诊断/主要手术及操作选择时仍存在较多困惑，而主要诊断/主要手术及操作是DRG分组最基础的数据，选择正确与否直接影响到DRG分组结果，医院绩效评估造成很大影响。为帮助各级医疗机构临床医生和编码员掌握CHS-DRG主要诊断选择规律并熟练应用，品质医疗特开设“CHS-DRG主要诊断选择实操”专栏，拟通过真实临床案例加深临床医生和编码员对CHS-DRG实践应用的认知，医院病案首页编码准确性和CHS-DRG入组率。本专栏案例主要摘编自湖北病案专家编撰的《CHS-DRG主诊断编码实例大全》一书，感谢主编团队授权。

案例3：多肌炎伴肺间质纤维化

44岁

女

13天

入院情况及诊疗经过：病人因“活动后气促2年，左侧季肋部痛1个月”入院。既往高血压2级病史5年。

体格检查：双肺未闻及明显干湿啰音。

血常规(五分类)：白细胞计数11.77×10^9/L↑，中性粒细胞(%)83.4%↑，中性粒细胞(#)9.81×10^9/L↑，淋巴细胞(%)9.5%↓，嗜酸细胞(%)0.3%↓，红细胞分布宽度(CV)19.1↑，红细胞分布宽度(SD)58.7fL↑;乳酸脱氢酶U/L↑，超敏C反应蛋白(hsCRP)49.9mg/L↑，丙氨酸转氨酶35U/L↑，肌酐44μmol/L↓，总蛋白60.9g/L↓，白蛋白32.2g/L↓，碳酸氢根21.8mmol/L↓，γ-G谷氨酰转肽酶88U/L个;红细胞沉降率18mm/h。

CT胸部平扫检查诊断：双肺间质性肺炎，较前变化不大，双肺散在微小结节，大致同前。行纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术，给予抗感染?抗炎?抗纤维化等对症治疗。

临床诊断：

1.多肌炎

2.肺间质纤维化

3.高血压2级

主要诊断：多肌炎伴肺间质纤维化(M33.?J99.1?)

其他诊断：高血压2级(I10.x04)

主要手术及操作：纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术(33.)

其他手术及操作：无

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码，且主要诊断应与主要手术保持一致。此例存在多肌炎及肺间质纤维化，可合并诊断为“多肌炎伴肺间质纤维化(M33.?J99.1?)”，与主要手术“纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术(33.)”对应。

多肌炎若不合并肺间质纤维化，入组“IT2慢性炎症性肌肉骨骼结缔组织疾患”;若合并肺间质纤维化未进行任何手术操作，入组“ET1肺间质性疾患”，治疗上若行“纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗(33.)”，入组“EJ1呼吸系统其他手术”。

本案例主要诊断：“多肌炎伴肺间质纤维化(M33.?J99.1?)”，行“纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术(33.)”，入组“EJ1呼吸系统其他手术”。