当恶性肿瘤披上皮肌炎的外衣
皮肌炎是一种以近端肌群对称性受累和多种特征性皮疹为表现的急性或亚急性多发性炎性肌病。与皮肌炎的不同之处在于，多发性肌炎仅有肌病而无皮疹表现。皮肌炎和多发性肌炎患者发生恶性肿瘤的风险分别高达6倍和2倍，因此恶性肿瘤可能披上皮肌炎的外衣。皮肌炎和多发性肌炎患者的肿瘤筛查显得格外重要[1]。那么，与皮肌炎相关的恶性肿瘤有哪些呢？我们不妨先来看看两则案例。病例介绍病例1，男性，73岁，有吸烟史（30包年，已戒烟9年），因背部淡紫色水肿性皮疹入院，患者伴有肌无力、肺部阴影[2]。1个月后皮疹蔓延至整个面部（鼻梁、鼻唇沟受累）、躯干（V字征）和四肢，呈对称分布（见图1），伴轻度瘙痒和刺痛。图1.患者面部、躯干和四肢的淡紫色皮疹[2]与此同时，患者出现上肢肌无力，尤其是难以举手过头和用手紧握物体。后续经股四头肌和皮肤活检明确了皮肌炎的诊断，于是患者使用泼尼松、甲氨蝶呤和复方甘草酸苷治疗。尽管一开始患者的肌无力略有好转，但好景不长，在整个泼尼松疗程中并无进一步好转的迹象。1个月后，患者出现咳嗽、咳痰和咯血并进行性加重。患者怀疑是激素诱发肺部感染而停药。除了血清CK、LDH、CEA、CYFRA21-1升高以及抗Jo-1抗体阴性，胸部CT发现右下肺有一5.9×4.3cm的占位性病变，无纵隔或肺门淋巴结肿大。由于支气管镜检查未能揭露真相，患者最终接受右下肺叶切除术，术后病理证实为肺鳞癌。病例2，男性，58岁，因肌无力、吞咽困难和全身皮疹就诊[3]。除了肌无力、吞咽困难6周，患者还有面部、躯干、四肢和手部对称性泛发性皮疹（见图2）。患者的血清CK为u/L（正常范围：30～）。上消化道镜发现可疑病变，后续PET-CT检查证实食管中段摄取增加，提示食管癌。图2.患者右手背Gottron丘疹，PET-CT示食管中段摄取增加[3]病例学习皮肌炎比多发性肌炎更为常见，两者多见于5～15岁儿童和40～60岁成人，男女性发病率大致为1:2[1]。皮肌炎有一些特征性的皮肤表现，包括眶周紫红色水肿性皮疹（heliotroperash）、颈部V字形红斑（V字征）、披肩征、手部及手指关节伸面或肘部红色斑丘疹（Gottron征）、髋部和大腿外侧红斑（手枪套征）。此外，四肢可能还有甲周毛细血管扩张、皮肤溃疡、雷诺现象等。皮肌炎的标志性自身免疫抗体包括抗合成酶抗体（30–40%）、抗Jo-1抗体（见于30%，高特异性）、抗Mi-2抗体（10%）等[1]。内脏恶性肿瘤可能披上皮肌炎的外衣，此时，皮肌炎实际上是恶性肿瘤的一种副瘤综合征表现。因此皮肌炎可能是识别内脏恶性肿瘤的一种皮肤窗口。皮肌炎可能发生在明确恶性肿瘤的诊断之前、同期或之后。大约1/3的皮肌炎患者可能在3年内出现恶性肿瘤。多发性肌炎患者确诊后1年内发生恶性肿瘤的风险最高。与皮肌炎相关的恶性肿瘤几乎遍及全身各个内脏器官[1,4]。HillCL等发表于柳叶刀杂志的研究显示，在15岁以上的例皮肌炎患者中，例患有恶性肿瘤，其中例（58%）是在获得皮肌炎的诊断之后发现。作者认为皮肌炎与恶性肿瘤密切相关，尤其是与卵巢、肺、胰腺、胃、结直肠部位的恶性肿瘤和非霍奇金淋巴瘤之间的相关性更为显著[5]。我国学者也曾对例皮肌炎患者进行回顾性研究，结果显示，皮肌炎发病中位年龄为58岁。其中43例（18%）患有恶性肿瘤。在这些恶性肿瘤患者中，69.77%在皮肌炎诊断前/后1年内发现恶性肿瘤。肺癌是最常见的恶性肿瘤类型（14%），其他类型包括乳腺癌（11.6%，女性皮肌炎患者中最常见的类型）、胃癌（11.6%）、结直肠癌（11.6%）、卵巢癌（9.3%）、鼻咽癌（9.3%）和甲状腺癌（6.98%）。最常见的病理类型是腺癌（14%）[6]。HendrenE等曾报道一例泛发性紫红色皮疹（见图3）伴快速进展性近端肌无力、吞咽困难的49岁女性，诊断为皮肌炎2周后，患者触及左乳腺肿块，后续诊断为Her-2阳性的乳腺浸润性导管癌[7]。图3.皮肌炎伴乳腺癌的49岁女性：披肩征[7]学者通过回顾文献，发现大多数（71%）皮肌炎患者合并III-IV期乳腺癌。乳腺癌诊断与皮肌炎发病的中位时间间隔为1个月。接近一半的患者在恶性肿瘤复发时亦有皮肤新发症状[7]。值得一提的是，在一项针对队列研究的荟萃分析中，不仅发现皮肌炎患者发生恶性肿瘤的整体风险高达5倍，淋巴/造血系统恶性肿瘤的风险比普通人群高22倍[8]。皮肌炎患者发生恶性肿瘤的危险因素包括老年人、男性、吞咽困难、皮肤坏死、皮肤血管炎、病情进展迅速（＜4周）、CK升高、C反应蛋白或ESR升高[1]。最近的研究显示，三种新发现的皮肌炎特异性自身免疫抗体可能有利于预测这类患者的恶性肿瘤风险，包括黑色素瘤分化相关蛋白5（抗MDA-5抗体）、抗转录中介因子1γ（抗TIF-1γ抗体）与抗核基质蛋白NXP-2抗体[9]。综上所述，皮肌炎的诊治涉及皮肤、呼吸、神经、风湿免疫、影像等各个专业学科。临床医生在熟悉皮肌炎各种皮肤表现的同时，亦应认识到皮肌炎可能是呼吸（肺癌）、消化（胃癌、结直肠癌）、生殖（卵巢癌）、血液（淋巴瘤）等各个器官系统恶性肿瘤披上的皮肤外衣。临床上遇到皮肌炎的患者时，应注意仔细问诊和体格检查，酌情筛查恶性肿瘤。
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编辑｜费肥肥
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