咦都是静脉炎,他为啥会这样
作者简介
孔竞，医院（医院）儿科，主管护师，具有18年儿科临床工作经验。
病例简介
患儿男，6岁，年1月23号因皮肤瘀点瘀斑6天以“过敏性紫癜”急诊入院，因治疗需要，1月27日起行“全胃肠外营养支持”治疗。
家长拒绝深静脉置管术。1月30日在右肘贵要静脉处重新穿刺留置针行TPN治疗第3天，当天患儿TPN总量为ml，（其中含有脂肪乳ml，氯化钾25ml）。
输注过程中，护士按时巡视病房，输液畅，穿刺部位未见红肿及渗出。而患儿在输注TPN6小时后主诉穿刺部位（右肘处）疼痛，予立即拔出留置针，皮肤颜色正常，局部无外渗，未予特殊处理。
在拔除留置针1小时后，右肘部穿刺部位周围出现约10cm×5cm大小的瘀斑伴疼痛，右上肢出现轻度肿胀，即刻予50%硫酸镁外敷。2小时后右肘部即静脉留置针穿刺处瘀斑较前扩大4cm×2.5cm，皮肤呈紫色发黑。
图一：外渗后
分享理由
1患儿因素
患者的年龄决定了皮肤的松弛度。对于患儿而言，皮肤薄嫩，受到药物刺激后，有较差的耐药性，血管弯曲且短，管腔也较为细嫩，很容易被周围的组织牵扯，造成针头发生移位，以此造成外渗情况。
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血管因素
主要是指输液局部血管的舒缩状态、营养状态及充盈状态。而过敏性紫癜患儿因机体对某些致敏物质发生变态反应，可导致毛细血管脆性及通透性增加。该病的病理特征为广泛的毛细血管及小动脉的炎症为基本病变，故患儿自身血管异常也是引起静脉炎高发的原因。
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药物因素
①与药物pH值、渗透压、浓度、药物本身的毒性作用及Ⅰ型变态反应有关。静脉推注高浓度药物4～8次后血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等，生理盐水则无此改变。
②脂肪乳系脂溶性液体，pH值为8，在血管内滴注有一定阻力，药液吸收慢，一旦渗到皮下组织很难吸收。
③氯化钾PH值4-8，对血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞造成血管通透性增加，组织炎症性渗出，引发静脉血管、局部组织无菌性炎症。
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疾病因素
疾病是造成静脉输液外渗的原因。过敏性紫癜是侵犯皮肤或其他器官的毛细血管及小动脉的一种过敏性血管炎性疾病。
高浓度、渗透压高的静脉高营养进入静脉后，可直接作用于血管壁，引起血管的收缩和痉挛；此外，输入高渗液体时，血浆渗透压升高，组织渗透压也随之升高，血管内皮细胞脱水、变性，进而局部血小板出现聚集，并释放前列腺素E1和E2，静脉壁通透性增加，白细胞侵润并产生炎症改变。
过敏性紫癜由于各种致病因素引起机体自身免疫性反应形成免疫复合物沉积于小血管导致静脉炎的风险增加。
护理措施
立即予停止输液，拔除留置针，予50%硫酸镁湿敷。硫酸镁为高渗液体，可改善外渗局部的血液循坏，促进血管扩张，减轻炎症反应，具有消炎消肿的作用。但效果不明显，2小时后患处仍肿胀，主诉疼痛且瘀斑较前扩大4cm×2.5cm，皮肤呈紫色发黑。
予3%硼酸冷敷，硼酸溶液为低浓度弱酸性药液，对皮肤黏膜有收敛和抑制细菌生长、抗炎、镇痛、散热的作用。
2月1日发现输液处肿胀较前好转，但穿刺处皮下组织坏死伴水泡，予以严格无菌条件下抽吸疱液，创面予0.5%的碘伏换药，贝复济外喷后用雷夫诺尔油纱布覆盖后无菌敷料覆盖。碘伏对创面无刺激性，且对创面有较好的消炎、收敛作用，贝复济可刺激创面肉芽组织生长。
2月4日患者创面出现黑色痂皮，遵医嘱予以每日换药，换药方法为：先用碘伏消毒，再用生理盐水脱碘后待干，喜疗妥均匀涂抹在黑色痂皮上，然后用康惠尔敷贴外敷。
患儿每周3次伤口处红外线理疗，红外线理疗可使局部皮肤毛细血管及小动脉扩张，血管周围的白细胞、网状内皮细胞，吞噬能力增强，使免疫力增强，炎症产物及代谢产物加速吸收、消散。热可使血循环加快，组织营养改善，同时红外线可使创面干燥、渗液减少，有利于组织再生修复。
理疗前，先打开敷料，用生理盐水将患儿清创胶彻底清除，理疗后，换药方法同前。患者黑色痂皮逐渐脱落，从周围开始长出新鲜的肉芽组织，向中心愈合，换药频率改为隔日换药１次，患者黑色痂皮逐渐脱落干净，伤口从周围向中心愈合，更改换药频率为每周2次，换药时停用康惠尔敷贴，其余方法同前。
图二：处理后
处理效果
1.排除因未及时发现外渗而导致的静脉炎。
2.因为疼痛患儿往往不敢活动患肢，时间一长，可引起关节强直，骨化性肌炎等。因此在治疗的同时，指导鼓励患儿进行合适的运动，如活动肘关节、做屈曲、伸展、旋前、旋后等动作，可有效预防肌肉萎缩。鼓励患者经常按摩四肢末梢血管，促进血液循环，利于伤口愈合。
3.经过及时处理后减轻了患儿痛苦。
思考及启发
1.穿刺前，充分了解患儿的病史和静脉穿刺情况，要制定静脉使用计划。
2.护理人员在工作中加强责任心，合理选择血管是预防其发生静脉炎的关键。
3.护理人员应掌握正确的经静脉给予刺激性药物的方法，注意输入药物的浓度及速度，输液过程中多巡视，病人有主诉不适时，应积极查找原因并给予处理。
4.当患儿使用TPN治疗时，应现配现用，使用营养液专用输液器，可防止不溶性微粒进入体内，减少微粒对血管壁的刺激，降低静脉炎的发生率。输完TPN后，正确封管，使药物不沉积在血管壁上，减少刺激。
5.由于此患儿四肢均有出血性皮疹，加上患儿本身血管通透性及脆性增加，预防是关键。
专家点评
程艳爽
医院肝胆外科护士长，北京护理学会科普委员会委员，中国医药信息学会护理信息学专业委员（CMIA-IN）委员。
中华现代护理杂志审稿专家
本文描述了一例患儿发生严重静脉炎的原因和治疗分析过程，护理方案描述详细具体，原因分析全面透彻，治疗措施采取得当，最终痊愈。通过本案例，提醒护理人员在进行输液治疗时，要充分考虑特殊人群及特殊疾病的具体情况，采取合适的输液途径和护理措施，保证输液安全。
作者：孔竞
单位：医院
图片：作者提供
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