医院康复医学科新发现长时程
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医院康复医学科最新个案报道：采用长时程发散式体外冲击波治疗脊髓损伤后神经源性异位骨化，可使其异位骨化的病灶缩小，并取得了减轻患者疼痛、增加关节活动度的良好效果。此前，神经源性异位骨化的保守治疗方法皆为预防性，不可逆转病灶。该报道为此疾病提供了一种新兴的非侵入性康复治疗手段，可能逆转疾病进程。年5月13日，该病例以“长时程发散式体外冲击波治疗脊髓损伤后神经源性异位骨化—病例报道”（Long-termradialextracorporealshockwavetherapyforneurogenicheterotopicossificationafterspinalcordinjury:Acasereport）为题，在线发表在神经科学领域期刊《TheJournalofSpinalCordMedicine》（IF=1.）上，现以母语说明如下：
引言异位骨化（heterotopicossification,HO）是一种偏离正常组织修复的生物学过程，表现在原本不存在骨的软组织中形成成熟的板层骨。它可导致患者受累关节疼痛和关节活动受限，从而降低其生活质量。HO有多种类型，如外伤性、遗传性、关节源性、烧伤性等，其中一种为神经源性，见于中枢神经系统损伤后。神经源性HO（neurogenicheterotopicossification,NHO）与中枢神经系统损伤或疾病有关，与脊髓损伤相关的NHO发生率可达50%，它通常在损伤后1-3个月发生，最长起病时间可在脊髓损伤后2年。NHO的发病机制尚不清楚，推测这可能出于间充质细胞向成骨细胞分化过程中的神经控制异常，及因组织氧合下降或结缔组织内多潜能细胞异常诱导、分化，而导致骨形成。NHO主要累及大关节，其中髋关节最常见，其次是膝关节和肘关节。目前，保守治疗方法主要起预防作用，方法包括温和的被动关节活动和药物干预，如双膦酸盐或非甾体抗炎药，其次是放射治疗。手术切除可用于严重影响关节活动度及日常生活的病例，需待HO成熟后进行，但可能出现并发症，甚至引起复发。体外冲击波疗法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）是一种非侵入性的治疗手段，它利用三维空间内传播的脉冲声波，治疗各种肌肉骨骼疾病,包括跖筋膜炎、肱骨外上髁炎、肩关节钙化性肌腱炎及骨折不愈合等。截至目前，一些案例报告和研究报道了ESWT对四肢NHO的积极疗效，如缓解疼痛、改善关节活动度、增加肌力。然而，尚无文献报道ESWT可以改变HO病灶的大小。在此，我们报告一例连续1年接受发散式ESWT（radialextracorporealshockwavetherapy，RSWT）的脊髓损伤后NHO病例，观察到了NHO病灶大小的变化。病例报道
患者信息年9月25日，一名既往无特殊病史的30岁女性在车祸后出现四肢无力，医院急诊颈椎MRI提示C6椎体压缩性骨折，脊髓相应节段出现异常信号。患者随后在全身麻醉下行C6椎体减压、清创、植骨、内固定等急诊手术。术后医院为恢复运动功能，予常规物理治疗。一个月后，她的左髋部出现肿胀和疼痛，尤其是髋外侧，这限制了髋关节活动。影像学检查提示左髋关节HO。医院遂采用温和的关节松动治疗，以减轻左髋关节疼痛，维持关节活动度。然而，患者随后诉疼痛和关节活动受限加重，左髋肿胀区域逐渐扩大。年1月，医院康复医学科进一步康复治疗。为控制NHO炎症，予口服美洛昔康治疗，连用4个月。服药后，患者诉疼痛略有缓解，但影像学骨化块的大小和治疗前相比无改变。评估入院时，患者双侧肢体肌肉萎缩，左髋关节疼痛，伴有明显的凸起区域。C8节段（肌力3级）以上双侧关键肌肌力5级，双侧T5节段以下轻触觉、针刺觉减退。肛门区感觉减退，肛门自主收缩和肛门深压觉存在。双下肢腱反射亢进，巴氏征阳性。患者能够在助行器的辅助下行走。诊断为：不完全性C8水平脊髓损伤，ASIA评定D级。随访期间，采用超声检查和CT扫描评估骨化块大小，测量患者仰卧位下左髋关节被动关节活动度（rangeofmotion,ROM），采用VAS评估疼痛程度，测定骨形成的标志物——血清碱性磷酸酶（serumalkalinephosphatase,sALP）水平。RSWT干预在RSWT治疗前一周，停用美洛昔康。患者取仰卧位，行RSWT干预时左髋完全暴露。一位接受过RSWT培训且有资质的物理治疗师进行康复治疗，他将耦合剂涂在患者左髋关节凸起区域的皮肤上，并在表面滑动冲击波探头（MP,StorzMedicalMasterplus,Tagerwilen,Switzerland）。RSWT治疗参数：次冲击，频率为8Hz，压力为1.0bar(1bar=0.1MPa=0.1N/mm2)，致皮肤凹陷约1cm。治疗频率为每天1次，每周5次，总计近1年。同时进行常规物理治疗。疗程中没有出现明显的副作用，如刺痛、疼痛、发红、挫伤、水肿或血肿。结果年5月至年5月，患者在本科行常规物理治疗、RSWT治疗及随访。治疗期间的评估间隔为首次干预后1.5个月、3个月、7个月和11个月。超声检查提示，高回声病灶大小由45mm*25mm逐渐减小至18mm*16mm（图1）。CT扫描显示，骨化块在髂骨、坐骨、股骨横截面均减小。三维重建CT进一步证实经过一年的治疗骨化块体积较首次RSWT干预后明显减小（图2）。髋关节被动ROM在NHO早期严重受限，在RSWT治疗过程中逐渐改善。治疗1.5个月后VAS评分从8降到1，并维持了5个月，在治疗最后阶段患者疼痛消失。第一个疗程结束后，sALP从IU/L下降到IU/L，并在后5个月左右保持稳定，最后进一步下降到86IU/L（表1）。图1超声图像，摄于左髋关节同一部位最大径线处。A.RSWT干预前，超声图像显示后方无声影的高回声病灶（最大直径：45mm）。B.治疗1年后，超声图像上的高回声病灶变小（最大直径：18mm）。图2髋关节CT。年左髋关节神经源性异位骨化(NHO)分布于髂骨、股骨，1年后缩小（下排图片）。A.髂骨横截面上的NHO。B.坐骨横截面上的NHO。C.股骨横截面上的NHO。D.三维重建CT显示NHO病灶明显缩小。白色箭头表示骨化块。表1治疗前后的相关测量结果（病灶大小、被动ROM、疼痛和sALP水平）讨论在本病例中，我们报道了RSWT对一位脊髓损伤患者NHO的疗效。该患者曾接受过非甾体抗炎药和常规物理治疗，但没有取得显著的临床获益。我们的报道提示RSWT可以用于治疗NHO，可减轻疼痛及改善ROM，并可能减少病灶的大小。之前已有几例个案报道ESWT治疗HO，患者出现疼痛缓解和功能改善（如持续轮椅坐位时间、受累关节ROM等），但均未观察到病灶缩小的效果。ESWT根据输出能量波形的不同，可分为聚焦式冲击波（focusedextracorporealshockwavetherapy，FSWT）和RSWT两种主要类型。与FSWT相比，RSWT强度较低，疼痛程度轻，花费少，副作用发生率低，效应部位更表浅，但范围更广。得益于这些特点，使用RSWT治疗不需要麻醉，且无需探头周期性的重新聚焦定位。因此，RSWT在HO的临床应用中更适宜且易于接受。然而，在现有报道的治疗HO的病例中，很少使用RSWT，多使用FSWT。一般认为，HO周围软组织被骨化灶压迫，导致局部缺血损伤、炎症反应和组织坏死（占位效应）。FSWT治疗HO的三种主要机制可以总结为：（1）血管生成调节：与血管生成相关因子的早期释放相关，从而改善血液供应、有氧代谢，促进组织和神经再生;（2）抗炎：即调节炎症物质的分泌;（3）疼痛缓解：与兴奋性伤害性介质的减少，和病理记忆的重组相关。RSWT治疗HO的具体机制仍不清楚。据推测，RSWT在组织中产生振荡，可改善微循环和代谢活动，导致空化效应介导的微损伤，可致疼痛减轻、新生血管生成。在本例中，我们首次观察到RSWT干预使NHO病灶缩小。HO成熟过程类似正常的骨重建，自发性骨溶解可能发生在患有遗传性骨发育异常相关疾病的儿童中。然而，成人HO病灶常逐渐扩大并趋于稳定。截至目前，唯一被证实可以通过RSWT缩小病灶的疾病是肩关节钙化性肌腱炎。推测冲击波的压力可能导致钙化灶内部的裂解和空化，导致沉积物的崩解，沉积物可能被局部吞噬吸收到周围软组织中。RSWT对NHO是否存在类似的机械效应，还有待进一步探索。对于HO，RSWT没有最佳的参数设置。在已报道的案例中，RSWT应用了不同的参数：到次冲击，频率为3~12Hz，压力为2~5bar。RSWT治疗频次为每周1次或每周5次，持续3-7周。均可改善肢体功能、减轻疼痛，疗效可持续12周。区别于既往研究，本病例治疗持续时间近1年，不仅疼痛、ROM、sALP水平有所改善，NHO病灶大小也有显著下降，以前未见报道。已知如下因素决定了ESWT的临床疗效：每单位面积每脉冲的声波能量即能流密度（energyfluxdensity，EFD），以及冲击次数和频率。一项体外研究表明，每次治疗的总能量（totalenergydose，TED）可以通过EFD乘以总的冲击次数来计算，可视为临床研究冲击波剂量的简便算法。因此，不同病例中疗效的差别可能由不同的TED和疗程所致。在本例中，RSWT的能量积累，也可能是导致NHO病灶缩小的原因之一。ROM受限被认为是HO中最常见的临床表现之一。ESWT改善ROM,推测与骨化灶部位疼痛减轻、纤维化改变有关。本病例治疗后，在髂骨和近端股骨之间形成了一个横跨在髋关节上方的假关节，它可能导致有限的ROM改善。此外，虽然我们不能测量骨化灶真实的骨量，但我们确实通过超声和CT观察到NHO病灶缩小，在理论上，可能有助于ROM增加。局限性在本例中，我们没有检测血清C-反应蛋白的水平，它是脊髓损伤后HO炎症活动的标志。此外，我们采用的RSWT参数仅基于既往病例和临床经验。未来极需长期的随访观察，以记录其远期疗效，以及可能出现的并发症和复发情况。结论结合病例报道结果，我们认为长期RSWT有潜力治疗NHO，但它的后期疗效和对NHO病灶的缩小作用需要进一步证实。■■■■
李放主任医师点评：
我科李蕴、朱俞岚、谢臻、姜从玉做了一个很有意义的临床报道：一年的发散式体外冲击波治疗戏剧性地减小了髋部神经源性异位骨化病灶的体积，并改善了疼痛和关节活动度。应用于泌尿系结石的高能量冲击波治疗，可使髂骨增厚，而低能量的发散式体外冲击波治疗，却使异位骨化病灶体积减小。经过未写入本文的思考过程，我认为存在因异位骨化病灶内部非成熟骨组织坍塌，而致整个病灶缩小的可能。此患者在最初接受发散式体外冲击波治疗时，血清碱性磷酸酶水平尚高，虽说神经源性异位骨化超过6个月就靠近成熟期，但此例显然没有成熟。神经源性异位骨化的一个可能机制为组织氧合下降，这恰是发散式体外冲击波的治疗对象，发散式体外冲击波也正是软组织问题的解决者。如骨合成中断，新生正常组织取代部分未成熟骨组织，坍塌缩小就可能发生。可惜，超声的强骨回声后方的声影，使我们不能探查其深部，而CT对软组织的辨别能力也不充分。若能再结合MR和同位素显像，整个神经源性异位骨化的病理及治疗机制或能更为明了。
个例报道不能提供有力的循证依据，但它提供了一种潜在的方向。或许，非成熟期神经源性异位骨化的治疗成功大门就此打开。而这，需要进一步的随机对照研究证实，或否定。本例报道是由李蕴和朱俞岚等同事发起和完成的，我仅在成文时予以了些微学术方面的建议。■■■■
作者简介
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李蕴医院康复医学科基地住院医师规范化培训学员，复旦大学康复医学与理疗学硕士（科研型），目前科研方向：骨关节系统疾病的康复，以第一作者发表中文核心期刊论文1篇、SCI收录论文2篇（其中1篇已录用，待发表）。
LiY,ZhuY,XieZ,JiangC,LiF.Long-termradialextracorporealshockwavetherapyforneurogenicheterotopicossificationafterspinalcordinjury:Acasereport.Thejournalofspinalcordmedicine.May12:1-5.扫码
