成人类风湿关节炎治疗的一般原则

题外话：编者按：类风湿关节炎中医有非常好的药-组方基本与通络开痹片一样，以前我岳父自己做，效果非常好！特别是早期的，岳母吃好了，许多乡亲都吃好了！自己做的效果好，是因为药物地道，真等原因，医院也有通络开痹片，现在没有了!个人认为比许多西药不知好多少倍！目前没有发现什么副作用。下面外国人写的，可以参考看看。

成人类风湿关节炎治疗的一般原则

作者：LarryW译审:陈颖娟

总结与推荐

引言

一般原则

早期识别和诊断

风湿科医生诊治

非药物治疗和预防性治疗

药物治疗

治疗前评估

治疗方案的选择

早期使用DMARD

评估和监测

疾病活动度评估

症状和功能状态

体格检查

疾病活动度的实验室监测

药物毒性的监测和预防

影像学

达标治疗

达标治疗的益处及依据

抗炎药的桥接作用

疾病发作的药物治疗

RA治疗中的其他考虑因素

感染

恶性肿瘤

妊娠

肺部疾病

心血管疾病

神经系统表现

糖尿病

肾脏疾病

共存疾病

关节外病变

镇痛药的使用

终末期疾病的治疗

主要组织的推荐

预后

学会指南链接

患者教育

总结与推荐

致谢

参考文献

图表

MonitoringdrugRxofRA

Calculator:RheumatoidarthritisDiseaseActivityScorewithErythrocyteSedimentationRate(DAS28-ESR)inadults

Calculator:RheumatoidarthritisSimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)inadults

Calculator:RheumatoidarthritisClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI)inadults

γ-干扰素释放试验诊断成人潜伏结核感染(结核病筛查)

临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估

乙型肝炎病毒感染的筛查与诊断

乙型肝炎病毒感染的管理概述

免疫抑制治疗相关的乙型肝炎病毒再激活

免疫检查点抑制剂治疗晚期黑素瘤

全关节置换治疗重度类风湿关节炎

全身性应用糖皮质激素的主要副作用

关节内和软组织注射：注射什么药物和以什么频率注射？

初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗

利妥昔单抗治疗类风湿关节炎的使用原则和不良反应

基底细胞癌的流行病学、发病机制和临床特征

妊娠合并类风湿关节炎

对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗

急性期反应物

慢性丙型肝炎病毒感染的处理概述

慢性病性/炎症性贫血

成人和青少年黑素瘤的筛查和早期发现

成人类风湿关节炎的初始治疗

成人纤维肌痛的临床表现和诊断

抗疟药物治疗风湿性疾病

来氟米特治疗类风湿关节炎的药理学、用法用量和不良反应

柳氮磺吡啶治疗类风湿关节炎的药理学、给药剂量和不良反应

环孢素和他克莫司的肾毒性

用于成人类风湿关节炎初始治疗的甲氨蝶呤替代药物

甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用

皮肤鳞状细胞癌的临床表现和诊断

类风湿关节炎中HLA和其他易感基因的作用

类风湿关节炎患者的非药物性治疗和预防性措施

类风湿关节炎的临床表现

类风湿关节炎的全身表现和关节外表现概述

类风湿关节炎的发病机制

类风湿关节炎的在研疗法

类风湿关节炎的流行病学、危险因素和可能病因

类风湿关节炎的疾病转归和功能能力

类风湿关节炎的神经系统表现

类风湿关节炎的血液系统表现

类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断

类风湿关节炎相关冠状动脉疾病：发病机制、危险因素、临床表现和诊断价值

类风湿关节炎相关冠状动脉病：对预防和管理策略的影响

类风湿关节炎相关肺部病变的概述

类风湿关节炎诊断和评估：生物标志物

类风湿血管炎的治疗

糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的应用

糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗

终末期类风湿关节炎的评估及药物治疗

肿瘤坏死因子-α抑制剂与分枝杆菌感染

肿瘤坏死因子-α抑制剂：不良反应概述

膜性肾病的流行病学、发病机制和病因

非甾体类抗炎药引发急性肾损伤(急性肾衰竭)

非选择性非甾体类抗炎药的不良反应概述

风湿性疾病中生物药物和激酶抑制剂的概述

风湿性疾病药物在妊娠期和哺乳期使用的安全性

骨质疏松性骨折的风险评估

Approachtodiagnosisoflatenttuberculosisinfection(tuberculosisscreening)inadults

Patienteducation:Complementaryandalternativetherapiesforrheumatoidarthritis(BeyondtheBasics)

Patienteducation:Disease-modifyingantirheumaticdrugs(DMARDs)inrheumatoidarthritis(BeyondtheBasics)

Patienteducation:Rheumatoidarthritissymptomsanddiagnosis(BeyondtheBasics)

Patienteducation:Rheumatoidarthritistreatment(BeyondtheBasics)

Societyguidelinelinks:Rheumatoidarthritis

引言类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)的治疗旨在控制滑膜炎症和防止关节损伤。治疗的选择取决于多个因素，包括开始治疗时疾病活动的严重程度和患者对之前干预治疗的反应。

基于对疾病的日益了解以及从临床试验和其他研究获得的证据，现已总结出指导RA治疗策略和药物选择的一般原则。治疗策略包括在病程早期启用改变病情抗风湿药(disease-modifyingantirheumaticdrug,DMARD)来更迅速、持久地控制炎症，从而获得缓解或低疾病活动度。

本文将总结RA治疗的一般原则和策略。关于RA的初始治疗，以及初始DMARD治疗无效RA的治疗详见其他专题。(参见“类风湿关节炎患者的非药物性治疗和预防性措施”和“用于成人类风湿关节炎初始治疗的甲氨蝶呤替代药物”和“成人类风湿关节炎的初始治疗”和“对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗”和“初始生物性DMARD治疗抵抗的类风湿关节炎成人的治疗”)

一般原则RA治疗的总体方案是及时且正确地应用几种治疗措施。正确应用治疗措施的前提是了解已被大部分风湿专家工作组和专业组织所公认的一般原则[1-5]。(参见下文‘主要组织的推荐’)

这些原则包括：

●早期识别和诊断(参见下文‘早期识别和诊断’)

●由风湿病治疗专家，如风湿科医生诊治(参见下文‘风湿科医生诊治’)

●对所有诊断为RA的患者尽早使用DMARD治疗(参见下文‘早期使用DMARD’)

●重视达标治疗，以达到缓解或低疾病活动度为目标(参见下文‘达标治疗’)

●可使用包括非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)和糖皮质激素在内的抗炎药，但只作为桥接治疗(参见下文‘抗炎药的桥接作用’)

虽然RA的病因和发病机制复杂且尚不明确，但是应用上述治疗原则已显著改善了治疗结局[6-8]。这些改善可能更多地归功于所采用的治疗策略，而非研发的更强效药物[9]。

RA以滑膜急性和慢性炎症为特征，滑膜炎与关节组织的增生和破坏性病变有关[8,10,11]。固有免疫和适应性免疫的许多因素参与了病变，持续性炎症最快可在发病2年内即导致不可逆性的严重关节损伤。因此，针对识别疾病早期活动和显著减轻炎症的措施对于改变疾病结局至关重要[7,9,12,13]。(参见“类风湿关节炎的发病机制”和‘达标治疗’)

早期识别和诊断—尽早诊断RA，患者则可从DMARD早期干预中获益。因此，在炎症性关节炎病程早期、不可逆损伤尚未发生前，识别和诊断RA是有效治疗的一个重要因素。(参见下文‘早期使用DMARD’)

年，国际组织合作制定了新的RA分类标准，该标准有利于在炎症性关节炎患者中诊断出早期RA[14]。这些标准可直接识别最可能发展为进行性侵蚀性疾病的早期关节炎。RA的诊断和鉴别诊断详见其他专题。(参见“类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断”和“类风湿关节炎的临床表现”)

风湿科医生诊治—风湿病治疗专家(如，风湿科医生)应参与诊治疑似RA的炎症性关节炎患者，并继续参与确诊为RA后的治疗[3,15]。相比主要由其他临床医生诊治，由风湿科医生进行早期诊治和后续治疗的RA患者结局更好，如关节损伤和功能障碍更轻[16-21]。

早期由风湿科会诊有助于诊断或再评估诊断，评价疾病严重程度，制定并启动治疗方案。后续风湿专科医生治疗的频率取决于症状和关节炎症的严重程度、治疗反应、治疗复杂程度和风险，以及患者和初级保健医生的意愿。

非药物治疗和预防性治疗除抗风湿药物之外，还有一些非药物措施和其他医疗干预对RA整个病程的综合管理也很重要。所有RA患者都需接受关于疾病及其治疗问题的患者教育。还需注意改善健康质量，可采取特异性治疗策略来尽量减少RA疾病及其治疗药物所致的不良影响。这些治疗方法详见其他专题。(参见“类风湿关节炎患者的非药物性治疗和预防性措施”)

简言之，这些措施包括：

●患者教育

●心理社会干预

●休息、运动、理疗和作业治疗

●营养和膳食建议

●降低心血管疾病风险的干预措施，包括戒烟和控制血脂

●筛查和治疗骨质疏松

●免疫接种以降低免疫抑制治疗所致的感染风险

药物治疗

治疗前评估—在开始、恢复或显著增加非生物或生物DMARD治疗前，我们会进行以下基线检查[22]：

●针对所有患者的一般检查–检查患者基线全血细胞计数、血清肌酐、转氨酶、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)和C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)。

●乙型和丙型肝炎–对于无肝炎病史的所有患者，我们会先筛查乙型和丙型肝炎，然后才启用传统DMARD，包括甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)和来氟米特(leflunomide,LEF)；生物DMARD；以及托法替尼。在启用这些药物前以及开始泼尼松≥20mg/d治疗前，均应检查乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)表面抗原和HBV核心抗体以筛查患者有无乙型肝炎。一些专家仅对肝炎风险增加的患者进行丙型肝炎筛查，比如有静脉药物滥用史，过去6个月内有多个性伴侣的患者，或医疗工作者。[5,22]。一些患者在开始DMARD或免疫抑制治疗前可能需要接受抗病毒治疗，这取决于其HBV再激活的风险水平。(参见“免疫抑制治疗相关的乙型肝炎病毒再激活”)

●针对羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)使用者的眼科筛查–应在治疗第1年内进行完整的基线眼科检查，包括通过散瞳和自动视野检查来检查视网膜。筛查和监测眼毒性的方法详见其他专题。(参见“抗疟药物治疗风湿性疾病”)

●潜伏结核筛查–与美国CDC和年美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR)指南一致，在使用所有生物DMARD前和使用JAK抑制剂托法替尼前，我们会通过皮肤试验或γ干扰素释放试验筛查有无潜伏结核(tuberculosis,TB)；筛查的依据是TNF抑制剂、其他生物制剂和托法替尼等药物可能会增加分枝杆菌感染的风险[5,23,24]。

根据CDC的推荐，在美国可用γ干扰素释放试验代替结核菌素皮肤试验，对于之前接种过卡介苗的患者优选γ干扰素释放试验。但是，在某些国家首选结核菌素皮肤试验。(参见“γ-干扰素释放试验诊断成人潜伏结核感染(结核病筛查)”)

即使筛查试验结果为阴性，对病史提示有潜伏结核感染其他危险因素的患者应拍摄胸片，因为筛查试验可能为假阴性。此外，有新近结核暴露的患者应复查皮肤试验。糖皮质激素和其他因素可能造成假阴性结果。潜伏结核的筛查详见其他专题。(参见“肿瘤坏死因子-α抑制剂与分枝杆菌感染”和“Approachtodiagnosisoflatenttuberculosisinfection(tuberculosisscreening)inadults”)

治疗方案的选择—治疗方案的选择取决于多个因素，包括：

●疾病活动度水平(如，轻度、中至重度)

●有无合并疾病

●治疗阶段(如，初始治疗、某种治疗无效的后续治疗)

●管理限制(如，社保或商保的范围限制)

●患者意愿(如，给药途径和频率、监测要求和个人费用)

●有无不良预后征象

可联合使用以下几类治疗：

●迅速起效的抗炎药物，包括NSAID及全身性和关节内注射糖皮质激素。(参见下文‘抗炎药的桥接作用’)

●DMARD[包括非生物(传统小分子或合成性)和生物DMARD]及口服小分子激酶抑制剂，这些药物都可能减少或预防关节损伤并维持关节的完整性和功能。

最常用的非生物(或传统合成性)DMARD包括羟氯喹、柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZ)、甲氨蝶呤和来氟米特。(参见“抗疟药物治疗风湿性疾病”和“柳氮磺吡啶治疗类风湿关节炎的药理学、给药剂量和不良反应”和“甲氨蝶呤在治疗类风湿关节炎中的应用”和“来氟米特治疗类风湿关节炎的药理学、用法用量和不良反应”)

生物DMARD通过DNA重组技术生产，往往以细胞因子或其受体为靶点，或针对其他细胞表面分子。这包括抗细胞因子药物，如TNF-α抑制剂依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗和塞妥珠单抗，IL-1受体拮抗剂阿那白滞素，以及IL-6受体拮抗剂托珠单抗；还包括其他生物反应调节剂，如T细胞共刺激阻滞剂阿巴西普(CTLA4-Ig)和B细胞耗竭剂抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗。(参见“风湿性疾病中生物药物和激酶抑制剂的概述”和“利妥昔单抗治疗类风湿关节炎的使用原则和不良反应”)

靶向性合成DMARD，包括一些激酶抑制剂，正在研发用于RA治疗；托法替尼就是其中之一，该药目前在美国和其他一些国家可用于RA的临床治疗。托法替尼是一种口服给药的小分子DMARD，通过干扰Janus激酶来抑制细胞因子和生长因子的信号传递。(参见“类风湿关节炎的在研疗法”，关于‘Janus激酶抑制剂’一节)

早期使用DMARD—推荐所有诊断为RA的患者尽早使用DMARD治疗。RA治疗药物的选择及其支持证据详见其他专题。简言之，可采用以下方法(参见下文‘疾病活动度评估’)：

●对于活动性RA患者，予以NSAID或糖皮质激素初始抗炎治疗，根据疾病活动度通常开始DMARD治疗，首选甲氨蝶呤。(参见“成人类风湿关节炎的初始治疗”)

无法使用甲氨蝶呤的患者可能需要用其他药物替代，如羟氯喹、柳氮磺吡啶或来氟米特。(参见“用于成人类风湿关节炎初始治疗的甲氨蝶呤替代药物”)

●若患者对初始DMARD治疗(如，甲氨蝶呤)抵抗，我们使用DMARD联合治疗(如，甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶和羟氯喹，或甲氨蝶呤+TNF抑制剂)，同时仍采用抗炎药物治疗活动性炎症。(参见“对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗”)

许多最终造成残疾的关节损伤始于病程早期[25,26]。例如，在病程不足2年的RA患者中，超过80%经手部和腕部X线平片摄影显示有关节间隙狭窄，2/3的患者存在侵蚀[26]。使用敏感性更高的成像技术，例如MRI和高分辨率超声检查，甚至可比X线摄影识别出更早的损伤，这些发现的预后意义尚不明确[27-29]。

RA患者早期使用DMARD，其结局比延迟使用者更好[12,30-35]。例如，一项美国德克萨斯州的研究发现，社会经济地位较低与DMARD治疗启动时间显著延迟相关，两者均是RA疾病活动度更高、关节损伤和身体残疾更重的独立相关因素[35]。有证据提示，结局与时间并不呈线性关系，但可能存在DMARD疗效最佳的早期“时机窗”[36]。例如：

●来自荷兰莱顿的早期关节炎EAC队列研究(n=)和ESPOIR队列研究(n=)随访RA患者5年，评估了DMARD治疗前的症状持续时间对停用DMARD后持续缓解的影响[36]。这两项队列研究中分别有11.5%和5.4%的患者维持缓解。症状持续时间在11.4-19.1周是区分缓解率高低的最佳时间，具体取决于不同队列及患者抗环瓜氨酸多肽抗体(anti-citrullinatedpeptideantibodies,ACPA)是否阳性，提示DMARD干预最敏感的时机是在RA症状出现后有限的几个月内。

●一项观察性研究纳入了14项试验中的例患者(主要关于甲氨蝶呤或其他非生物DMARD的试验)，发现患者对DMARD治疗有显著反应的几率随时间逐渐降低。病程不超过1年者的治疗反应率高于病程为1-2年者(53%vs43%)，病程超过10年的患者反应率最低(35%)[30]。

评估和监测患者应定期接受临床评估，包括监测临床和实验室相关的疾病活动度指标、筛查药物毒性。初始评估和定期监测还应包括使用定量综合评定方法来评估疾病活动度。(参见下文‘疾病活动度评估’)

此外，治疗开始后对RA患者的持续评估和监测还包括以下内容：

●患者和医生评估症状和功能状态(参见下文‘症状和功能状态’)

●关节受累和关节外表现的评估(参见下文‘体格检查’)

●实验室标志物(参见下文‘疾病活动度的实验室监测’和‘药物毒性的监测和预防’)

●影像学评估(参见下文‘影像学’)

疾病活动度评估—初诊及每次复诊时都应进行疾病活动度评估。我们推荐，初诊时应采用综合评定方法对疾病活动度进行结构化评估，大多数患者应至少每3个月复诊一次，复诊时采用相同的方法监测治疗反应。如果治疗未达标(治疗目标是缓解或低疾病活动度，程度不明确的改善不能判断为达标)，应调整治疗方案，及时达到并维持对疾病活动度的控制。(参见“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”，关于‘疾病活动度评估的复合指标’一节和‘达标治疗’)

确诊后应立即行初始评估，有助于将少数轻度RA患者与大多数中至重度活动性RA患者区分开来，后者通常需使用甲氨蝶呤进行初始治疗。(参见“用于成人类风湿关节炎初始治疗的甲氨蝶呤替代药物”和“成人类风湿关节炎的初始治疗”)

疾病活动度的定期结构化评估还可包括疾病表现、疾病进展、关节损伤、残疾、疾病并发症以及药物不良反应的监测。(参见上文‘评估和监测’)

现已制定了多种综合评定方法用于临床研究和实践，它们对这些变量进行不同组合并赋予权重。在这60多种可用于评估RA活动度的方法中，ACR确定下述6种方法在临床实践中最为实用，因为它们可准确反映疾病活动度，敏感性高，可很好地区分低、中、高疾病活动度，有明确的缓解标准，并且在临床上切实可行[37]。评定方法的选择基于临床医生的偏好；一些评定方法需要患者和医生的参与，而另一些方法仅基于患者自我报告的数据。(参见“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”，关于‘疾病活动度评估的复合指标’一节)

需要患者和医生参与的评定方法及其计算规则如下：

●基于28个关节的疾病活动度评分(DiseaseActivityScorederivativefor28joints,DAS28)(计算器1)

●简化的疾病活动度指数(SimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI)(计算器2)

●临床疾病活动度指数(ClinicalDiseaseActivityIndex,CDAI)(计算器3)

患者自我报告的评定方法包括：

●患者日常评估指数数据3(RoutineAssessmentofPatientIndexData3,RAPID3)[38]

●患者对疾病活动评分(PatientActivityScale,PAS)[39]

●患者对疾病活动评分-Ⅱ(PAS-Ⅱ)[39]

RAPID3与DAS28值或CDAI值的相关性良好[38]。(参见“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”，关于‘RAPID3评分’一节)

症状和功能状态—疾病活动度的临床评估应包括关节疼痛程度、晨僵持续时间及乏力严重程度[22,40]。此外，应积极寻找RA关节外表现的证据及其变化，包括全身症状，比如发热、厌食、不适、体重减轻，以及心血管疾病症状。(参见“类风湿关节炎的临床表现”)

发热不是成人RA的常见特征。在将发热归因于RA之前，必须先排除感染。

应询问患者的功能能力，包括日常活动、职业活动和业余活动的表现，如兴趣爱好、运动参与情况。针对功能的自我评估问卷往往也有助于实现这一目的。斯坦福健康评估问卷(HealthAssessmentQuestionnaire,HAQ)是其中最知名且经过验证的问卷之一[41,42]；其他问卷包括功能独立性评定(FunctionalIndependenceMeasure)[43]、关节炎生活质量测量表(ArthritisImpactMeasurementScale,AIMS)、36条简明健康状况量表(ShortForm36,SF36)，以及改良的健康评估问卷(ModifiedHealthAssessmentQuestionnaire,MHAQ)[44]。(参见“类风湿关节炎的疾病转归和功能能力”，关于‘功能能力’一节)

通过评估功能能力可以明确除了药物治疗外，对患者(尤其是功能能力减弱的患者)还可采用哪些干预措施，比如咨询、运动及作业治疗。(参见“类风湿关节炎患者的非药物性治疗和预防性措施”)

体格检查—应定期进行体格检查，间隔时间随疾病活动度和严重程度而异。例如，重度活动性RA患者可能每1-2个月检查一次，而轻度活动性或病情控制良好的患者可能每3-6个月检查一次，同时监测必要的实验室指标。在复诊检查时，应评估先前受累关节的变化或先前未受累关节是否出现炎症。

手部受累但足部未受累的患者可进行28个关节检查[45]。要检查的关节包括腕关节、肘关节、肩关节、膝关节以及手部的掌指关节和近端指间关节。如果足部受累，还应评估足部的跖趾关节和近端趾间关节。应评估这些关节有无肿胀、压痛、关节活动度降低和畸形。

除了关节检查外，还应定期进行全身体格检查以检测有无全身性或关节外受累，尤其注意皮肤有无类风湿结节或RA的其他皮肤表现，还需注意胸部有无胸膜或间质性病变的体征。(参见“类风湿关节炎的全身表现和关节外表现概述”)

疾病活动度的实验室监测—急性期反应物(如，CRP或ESR)有助于评估疾病活动度，一些用于评估疾病活动度的综合评定方法也包含了该实验室指标。此外，主要用于监测药物治疗的其他检查，也可能反映疾病活动度的变化。例如血红蛋白(其降低可能反映慢性炎症性贫血)和血清白蛋白(在疾病活动度增加时也可能降低)。还有，持续性炎症患者的血小板计数可能轻度升高(通常不超过,-,/μL)。(参见上文‘治疗前评估’和“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”，关于‘急性期反应物’一节和“急性期反应物”和“类风湿关节炎诊断和评估：生物标志物”和“慢性病性/炎症性贫血”和“类风湿关节炎的血液系统表现”)

药物毒性的监测和预防—由于抗风湿药可能引起严重不良反应，常见的副作用多，必须仔细权衡这些药物的潜在利弊[46,47]。在治疗RA时，我们一般遵循ACR的推荐意见进行药物监测(表1)[1,5,22,40,48]。有关临床和实验室监测的其他注意事项、警告及生产商推荐见各药物的UpToDate药物信息专题。(见相应专题。)

对于接受糖皮质激素治疗的患者，应监测有无不良反应，如骨质疏松、糖尿病和高血压，并采取适当的预防措施。RA被认为是骨质疏松性骨折的一个独立危险因素，因此应进行骨折风险评估以帮助指导治疗决策。(参见“糖皮质激素性骨质疏松的预防和治疗”和“骨质疏松性骨折的风险评估”，关于‘骨折风险评估’一节和“全身性应用糖皮质激素的主要副作用”和“抗疟药物治疗风湿性疾病”和“来氟米特治疗类风湿关节炎的药理学、用法用量和不良反应”，关于‘不良反应’一节)

影像学—在RA病程早期，应拍摄手部和腕部X线平片(1张，后前位)和至少1张包含跖趾关节的双足X线平片(前段前后位)。这些X线平片将作为评估治疗期间关节变化的基线资料。对于病情缓解或疾病活动度低的患者，应每2年复查一次X线平片。如果X线平片证据表明疾病在监测期间发生进展，例如关节周围骨质减少、关节间隙变窄或者骨侵蚀出现或加重，那么即使其他评定方法显示疾病活动度控制良好，也认为患者治疗疗效不佳。对于此类患者，我们可能会基于临床经验加强或修改其治疗方案。临床医生必须意识到，在年长患者的手部X线平片中，RA受累关节附近出现关节间隙狭窄可能一定程度上归因于合并存在的骨关节炎[49]。

肌肉骨骼超声检查(musculoskeletalultrasonography,MSUS)和MRI对于检测软骨和骨异常更为敏感，可发现亚临床炎症[50,51]。风湿科医生越来越多地采用MSUS进行诊断，以及监测疾病进展和治疗反应[27,52]。同样，MRI也越来越多地用于评估亚临床滑膜炎、早期侵蚀性改变和治疗反应[27,53,54]。一些临床医生常规采用这些检查来随访患者。本文作者倾向于将MSUS和MRI用于解决个体患者特定的临床问题，而不是用于RA的常规检查。支持这种做法的证据表明，使用这些检查技术进行常规监测并未改善结局。(参见下文‘达标治疗的益处及依据’)

达标治疗推荐使用达标治疗策略来迅速控制炎症和疾病进展；我们的治疗目标是缓解或达到最低疾病活动度状态，同时不影响安全性。若初始DMARD治疗无效，我们或在当前方案中加入其他DMARD，或改用另一种DMARD，同时仍联合抗炎药物治疗活动性炎症。我们的治疗方法详见下文；支持对初始DMARD治疗后仍有活动性疾病的患者使用特定药物的证据详见其他专题。(参见下文‘疾病发作的药物治疗’和“对初始常规非生物性DMARD治疗耐药的成人类风湿关节炎的治疗”)

如果患者的疾病活动度先前控制较好，但后来病情恶化(“疾病发作”)，可能需要暂时加强抗炎药物治疗，包括使用糖皮质激素。(参见下文‘疾病发作的药物治疗’)

达标治疗的益处及依据—达标治疗的策略包括：经常定期重新评估疾病活动度，通常至少每3个月一次；按需每3-6个月调整一次DMARD方案，这是达到治疗目标的主要方法；给予抗炎药物(如，NSAID、口服和关节内注射糖皮质激素)作为DMARD的桥接治疗以维持对疾病活动度的控制，直至DMARD充分起效，则可停用糖皮质激素或将其降至可接受的低剂量。与不积极的治疗相比，这种基于一般治疗的方案可获得更好的影像学和功能结局[7,55-64]。

采用定量综合评定方法定期评估疾病活动度，以及使用包括NSAID和糖皮质激素在内的抗炎药桥接治疗都是达标治疗策略中的重要因素。糖皮质激素可迅速控制炎症，直至DMARD充分起效。(参见上文‘疾病活动度评估’和“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”和‘抗炎药的桥接作用’)

在标准的综合临床结局评定方法基础上，无论是联合MRI还是MSUS来评估疾病活动度，用于判断是否需要加强治疗时都不能提供更大的临床益处，却可能增加不良反应和成本[65-67]。一项开放性试验将例经传统DMARD治疗获得临床缓解的RA确诊患者随机分组，以MRI加综合临床评估或单纯综合临床评估为指导进行方案化治疗调整，每4个月一次；MRI指导组在2年时的临床和影像学结局与常规评估组相似[65]。MRI指导组更常进行治疗加强(73%vs17%)，而且2年随访时使用过生物制剂的患者比例更高(46%vs2%)。MRI指导组的严重不良反应发生率为17%，而常规评估组为6%。同样，其他研究也报道了使用MSUS来指导早期RA患者的治疗没有额外益处[66,67]。

综合来看，将达标治疗与不太积极的治疗方法进行比较的研究支持以下观察结果：

●大部分患者应在诊断后尽快接受DMARD。尽快使用一种DMARD或多种DMARD联合治疗以达到并维持低疾病活动度能改善远期结局，而且比以前上台阶式的初始DMARD治疗更符合成本-效果。(参见上文‘早期使用DMARD’)

●如下文所述，多种非生物和生物DMARD可获得良好的治疗反应，非生物DMARD联合方案或非生物DMARD与生物制剂联合方案也可获得良好的治疗反应。

●对初始治疗抵抗的患者需要加强治疗方案；关节内注射糖皮质激素和口服或肌内注射糖皮质激素都有助于将疾病活动度降至最低，直至DMARD充分起效。(参见下文‘抗炎药的桥接作用’)

●通过疾病活动度综合评定方法定期评估是优化临床决策的关键。(参见上文‘疾病活动度评估’)

在8年、年和年的ACR治疗推荐，年欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)的治疗推荐以及某国际工作组在年发布并于年更新的推荐中，均反映了上述观察结果[1-3,7,22,64,68-70]。

一篇对6项异质性试验的meta分析显示了达标治疗的益处，这些试验将达标治疗策略与RA常规治疗作了对比评估[71]。通过DAS28疾病活动度综合评定方法发现，随机分至接受达标治疗策略的患者与接受常规治疗的患者相比，从基线到1年时的改善更显著(DAS28降幅的均数差值为0.59，95%CI0.22-0.97)。采用了方案调整来实现达标治疗的试验与未采用此类方案的试验相比，达标治疗较常规治疗的疾病活动度降幅更显著，差异有统计学意义(前者的DAS28均数差值为0.91，95%CI0.72-1.11；后者的DAS28均数差值为0.25，95%CI0.03-0.46)。这6项试验中有4项采用HAQ评分比较两个治疗组的日常功能改善。在其中2项试验中，达标治疗组的HAQ评分改善更大且具有统计学意义；而在另2项试验中，两组HAQ评分改善的差异无统计学意义。(参见“临床试验和临床实践中类风湿关节炎活动度的评估”，关于‘健康评定问卷(HAQ)’一节)

一些评估治疗方案的随机试验和相关研究，提供了支持达标治疗策略的证据[55-61,72-74]。尤其值得

转载请注明：http://www.acwkh.com/byjj/12790.html