膝关节骨关节炎的治疗

翻译:朱锦宇

总结与推荐

引言

定义

一般原则

根据临床表现选择治疗方法

轻度膝关节OA

中/重度膝关节OA

OA仅累及膝关节或同时累及其他关节

有共存疾病的患者

轻度膝关节OA

局部用NSAID

局部用辣椒碱

锻炼

减轻体重

初始非药物治疗措施

非药物治疗的效果不充分

中/重度膝关节OA

无效或益处不明的疗法

鞋垫

氨基葡萄糖和软骨素

其他营养补充剂

阿片类物质

透明质酸

富血小板血浆

对乙酰氨基酚

经皮神经电刺激

针刺

局部热疗

学会指南链接

总结与推荐

参考文献

算法

ManagementofmildkneeOA

ManagementofmoderatetoseverekneeOA

图表

Topicalanalgesicsfortreatmentofkneeandhandosteoarthritis

患者教育：关节炎和锻炼(基础篇)

患者教育：骨关节炎(基础篇)

成人未分类膝关节疼痛的评估

成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法

成人肥胖：治疗概述

草药和膳食补充剂的肝毒性

阿片类药物用于治疗慢性非癌症疼痛

骨关节炎的临床表现和诊断

骨关节炎的发病机制

骨关节炎的在研管理方案

骨关节炎的流行病学和危险因素

骨关节炎管理概述

Acupuncture

Comorbiditiesthatimpactmanagementofosteoarthritis

Managementofmoderatetoseverekneeosteoarthritis

Patienteducation:Arthritisandexercise(BeyondtheBasics)

Patienteducation:Osteoarthritissymptomsanddiagnosis(BeyondtheBasics)

Patienteducation:Osteoarthritistreatment(BeyondtheBasics)

Societyguidelinelinks:Osteoarthritis

引言膝关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)的循证治疗方法包括非药物治疗、药物治疗和手术，旨在缓解疼痛、改善关节功能以及改变骨关节炎进展的危险因素。尽管研究者们做出了较大努力，但旨在改变疾病病程的疗法效果仍欠佳，尚未获得监管机构的批准。

多种机制可引发疼痛，全面评估患者是治疗膝关节OA的一个重要部分。此外，具体的患者和疾病特征通常也会影响临床决策制定。本专题将总结膝关节OA的治疗，尤其是轻度膝关节OA的治疗。关于OA和膝关节疼痛的其他相关专题包括：

●(参见“骨关节炎的发病机制”)

●(参见“骨关节炎的流行病学和危险因素”)

●(参见“骨关节炎的临床表现和诊断”)

●(参见“骨关节炎管理概述”)

●(参见“Managementofmoderatetoseverekneeosteoarthritis”)

●(参见“Comorbiditiesthatimpactmanagementofosteoarthritis”)

●(参见“成人未分类膝关节疼痛的评估”)

●(参见“成人疑似肌肉骨骼性膝关节疼痛的评估方法”)

定义

●轻度膝关节OA–轻度膝关节OA患者存在轻度或间断性膝关节疼痛，但膝关节功能和生存质量相对不受影响。

●中度膝关节OA–中度至重度OA患者存在持续性疼痛，其功能、活动能力和生存质量受到显著影响。(参见“Managementofmoderatetoseverekneeosteoarthritis”)

一般原则对于所有OA患者，应彻底评估其对疾病和治疗方法的认知程度、既往治疗史以及对当前治疗的预期。如果患者有运动会加重OA或OA必然会逐渐加重等错误观念，而医生又没有及时发现并纠正，则治疗效果可能会受到影响。关于OA及其治疗方法的患者教育可在门诊期进行，还可提供相应的书面资料，并推荐患者浏览国家或风湿病学会网站的相关内容。设定切实、积极的治疗效果预期可能会提高患者的依从性，尤其是对于需要改变生活方式的治疗措施，并且显示可影响治疗结局[1,2]。OA的治疗原则，包括患者教育、自我管理和目标设定，详见其他专题。(参见“骨关节炎管理概述”，关于‘一般原则’一节)

治疗膝关节OA患者前应进行全面评估，还应定期监测治疗疗效。OA患者的监测和评估详见其他专题。(参见“骨关节炎管理概述”，关于‘监测和评估’一节)

根据临床表现选择治疗方法膝关节OA患者可能有不同的类别，做出治疗决策时必须考虑到这点。

我们的治疗方法通常与专业组织发布的指南相一致[3-8]。

轻度膝关节OA—非药物治疗或者再联合局部治疗或镇痛药(根据需要使用)可充分控制此类患者的症状(流程图1)。

中/重度膝关节OA—非药物性干预措施是此类患者的一线疗法，重度疼痛患者对水中锻炼的耐受性通常比地面锻炼好(流程图2)。

应特别注意可能影响疼痛的关节外因素，如情绪障碍、疼痛灾难化(paincatastrophizing)和睡眠障碍(参见“骨关节炎管理概述”，关于‘影响疗效的因素’一节)。可能还需要其他疗法，包括口服非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)、关节内注射类固醇、度洛西汀和手术。

OA仅累及膝关节或同时累及其他关节—OA可能仅发生于膝关节，也可能同时累及多个关节。对于有症状的多关节OA患者，最佳治疗方式为优先考虑从整体水平而非关节层面治疗疼痛。关节内类固醇注射、局部用NSAID或辣椒碱以及膝关节支具等局部干预措施可有助于减轻膝关节疼痛，但在整体上可能无法充分改善患者的OA症状。

有共存疾病的患者—膝关节OA常伴有其他疾病，如心血管病、糖尿病、高血压、肥胖、抑郁和消化性溃疡病。此外，老年患者中膝关节OA的患病率很高，但应注意其确诊年龄通常较小(中位值55岁)，且大约2/3的患者不到65岁[9,10]。因此，选择治疗方案时应考虑最大程度减少不良事件，同时能使患者的功能和生存质量达到最佳。(参见“Comorbiditiesthatimpactmanagementofosteoarthritis”)

轻度膝关节OA无论膝关节OA严重与否，非药物干预措施都是治疗的核心，可联合药物治疗(流程图1)。

治疗持续时间取决于患者的需求，但通常推荐终身接受非药物疗法，以缓解症状和防止关节进一步损害。

初始非药物治疗措施—轻度OA患者的非药物干预措施包括体育锻炼以及必要时减轻体重。

锻炼—我们推荐所有膝关节OA患者长期进行体育锻炼，以缓解疼痛和保护关节。膝关节OA治疗的核心是锻炼以及在需要时减轻体重[1,2,4,11,12]。所有膝关节OA患者都应接受锻炼方面的指导，无论其年龄、影像学疾病严重程度、疼痛程度、功能水平和共存疾病如何。一项Cochrane系统评价纳入了54项试验，其中19项被认为存在“较低的偏倚风险”，其结论是有中等至高质量的证据表明，地面锻炼后可迅速改善膝关节疼痛和功能(中等程度)[11]。这种改善程度与NSAID相当[4]。不过，锻炼的益处不会持续很长时间，主要原因为患者对锻炼的依从性逐渐降低[12]。因此，应采取一些策略来提高患者的依从性，如让患者了解OA和锻炼益处以及进行长期监测。(参见“骨关节炎管理概述”，关于‘一般原则’一节和“骨关节炎管理概述”，关于‘监测和评估’一节)

关于何种运动方式、强度、持续时间和频率最佳，目前尚无有力证据[13]。在临床实践中，通常根据患者的具体表现个性化地确定其运动处方。我们会让患者接受物理治疗，以优化锻炼效果[14]。我们倾向于选择冲击力小的有氧身体训练(如，步行、骑自行车、划船和深水跑)联合下肢力量训练，这样可使大多数膝关节OA患者的各种损伤得到恢复。然而，选择锻炼方式时还应考虑患者的活动能力、具体损伤(如，力量、关节活动度、有氧适能和平衡)和偏好[13]。虽然几乎没有研究证据表明跑步会导致膝关节OA进展，但一般不建议进行跑跳等对关节冲击较大的运动，以避免进一步损伤关节，尤其是较严重的OA病例[15]。还可在锻炼计划中加入拉伸或柔韧性锻炼，以增加膝关节活动度，尤其是针对腘绳肌的训练，可避免或最大程度减少膝关节的屈曲挛缩[13,14]。

水中锻炼对膝关节疼痛、功能和僵硬也有一定的临床效果，但与未治疗对照组相比，其效果并不明显[16]。水中锻炼的耐受性更好且引发不良事件的可能性更低，因此特别适合有重度疼痛和/或身体机能较差的患者。

我们认为还可将太极作为膝关节OA患者的康复治疗，患者可根据自己的喜好来选择。尽管考察太极长期效果的大型试验有限，但现有试验表明，锻炼12周后，太极对膝关节疼痛、身体机能以及减少使用止痛药的效果与标准锻炼相当，且改善抑郁的效果更好[17,18]。此外，对于老年膝关节OA患者，太极还可改善平衡能力以及降低跌倒风险[19]。

减轻体重—负重活动期间膝关节会承受很大的负荷，因此保持理想的体重对保护关节结构和改善症状很重要。除了肥胖和超重对膝关节的力学影响以外，脂肪组织释放的脂肪因子(如，瘦素和脂联素)还会直接参与OA的炎性改变和软骨损伤过程[20,21]。(参见“骨关节炎的发病机制”和“Comorbiditiesthatimpactmanagementofosteoarthritis”,sectionon‘Obesity’)

我们鼓励卫生保健专业人员咨询现有的本地社区健康计划，或将患者转至营养科，以确保超重和肥胖患者得到最佳减重支持[22]。(参见“成人肥胖：治疗概述”)

我们采用的减重方法为限制膳食热量联合体育锻炼，多项研究均支持该做法[23]。例如，IDEA试验纳入了例超重和肥胖的膝关节OA患者，并将其随机分为3组：限制膳食热量+锻炼、只限制膳食热量或只锻炼[24]。18个月后，限制膳食热量+锻炼组患者的减重和疼痛改善情况最好，减重11.4%、疼痛评分降低约50%，38%的患者在试验结束时自诉几乎没有疼痛。

此外，研究表明体重变化的百分比与关节症状改善具有剂量-反应关系，体重减少10%以上时症状改善更明显[25]。合理的初始目标为6个月内减重5%-10%[26]，并应根据患者的具体情况对初始目标进行定期的再评估。

限制热量可能导致去脂体重减轻和肌力减弱，尤其是老年人，因此应同时进行力量训练以避免这些不良反应。关于减肥药(如，奥利司他)和手术(如，胃旁路术)等其他干预措施对OA的影响，目前尚未进行深入研究。(参见“成人肥胖：治疗概述”)

非药物治疗的效果不充分—如果尝试非药物干预措施后没有获得满意的疼痛缓解，可同时或在之后给予药物治疗。由于轻度膝关节OA患者常有共存疾病，且其他全身治疗的副作用相对较多，所以在这种情况下局部治疗(表1)是个不错的选择。

虽然OA病程较长，有关药物治疗长期(≥1年)效果的研究证据比较少[27]。

局部用NSAID—对于病变仅限于膝关节或同时累及手部的轻度OA患者，考虑到关节的位置较表浅，我们建议局部用而非口服NSAID。一项Cochrane系统评价发现，大约有60%的患者在接受局部用NSAID后疼痛至少改善50%，其效果与口服NSAID相当且略优于局部用安慰剂[28]。局部用NSAID的全身吸收减少，因此引发胃肠道、肾脏和心血管毒性的风险远低于口服制剂(局部用双氯芬酸的全身性暴露是口服制剂的1/5-1/17)[29,30]。患者对局部用NSAID的耐受性也更好，最常报道的副作用是轻度皮疹。目前研究最多的药物为双氯芬酸凝胶或溶液以及酮洛芬，其用法为一日2-4次用于受累膝关节，直至症状得到控制。我们最常用的制剂为双氯芬酸凝胶，但选择局部用制剂时还应考虑当地是否有药物及其花费。

局部用辣椒碱—对于仅膝关节或少数其他关节出现轻度OA的患者，如果其他治疗无效或有禁忌证，我们建议给予局部用辣椒碱。辣椒碱是一种从红辣椒中提取的物质，它可能通过下调疼痛感觉神经元上的TRPV1受体活性以及消耗P物质来缓解疼痛。连续使用辣椒碱会导致痛觉纤维的敏感性降低以及痛觉刺激传导受抑制。不过，关于辣椒碱消耗P物质对减轻疼痛的作用，目前仍有争议[31]。

关于局部用辣椒碱对膝关节OA疼痛的效果，现有随机对照试验相对较少，大部分试验的随访时间都较短(不超过12周)，总体方法学质量较好[32]。大多数研究都发现局部用辣椒碱的效果优于安慰剂，其中一项研究显示，辣椒碱治疗4周可使疼痛减轻33%，效果显著优于安慰剂[33]。一项为期12周的多中心随机试验纳入了例患者，并将其分配至使用0.%的辣椒碱乳膏(一日4次)或安慰剂[34]。治疗4-12周发现，辣椒碱缓解疼痛的效果更好，医生整体评估显示，辣椒碱组症状改善的患者(81%)比安慰剂组多(54%)。

局部用辣椒碱最常见的副作用为局部烧灼感，发生率超过50%。不过，这种症状通常为轻中度，且会随着继续用药逐渐改善。此外，局部用辣椒碱不应接触黏膜、擦伤的皮肤、眼睛或生殖器。两组患者的全身不良反应发生率无显著性差异。

中/重度膝关节OA中重度膝关节OA的治疗详见其他专题。(参见“Managementofmoderatetoseverekneeosteoarthritis”)

无效或益处不明的疗法一些膝关节OA疗法不被我们常规应用或推荐，因为缺乏足够证据支持其广泛应用，例如神经阻滞、神经消融、干细胞注射和关节牵伸。此外，还有一些益处不明确的疗法。然而，对于上文所述疗法无效的患者，在考虑潜在危害、花费和患者偏好后，也可尝试一些此类疗法(见下文)以作为辅助治疗措施。

鞋垫—一些证据表明，膝关节内侧间室OA患者不应使用外侧楔形鞋垫，故我们不推荐这种方法。但一项研究表明，外侧胫股关节OA伴膝外翻的患者在使用内侧楔形鞋垫后疼痛显著改善，因此我们认为此类患者可使用内侧楔形鞋垫[35]。然而，比较内侧楔形鞋垫与外侧楔形鞋垫的研究较少[36]。

外侧楔形鞋垫显示可适度减少膝关节内收力矩，从而减少膝关节内侧负荷。然而，meta分析纳入了设置有中立位鞋垫和无鞋垫对照组的试验，其发现与对照组(中立位鞋垫)相比，外侧楔形鞋垫并未使内侧膝关节OA患者的疼痛出现有临床意义的改善[36,37]。此外，一项随机临床试验纳入了例轻度至中度内侧膝关节OA患者，治疗12个月后行MRI发现，在使用外侧全长楔形鞋垫与平底鞋垫的患者中，内侧胫骨软骨量和股骨软骨量减少以及骨髓病变范围的改变并无差异[38]。

氨基葡萄糖和软骨素—在临床实践中，我们不推荐所有患者常规使用这些补充剂，但也不会阻止想要使用此类药物的患者，尤其是这些药物可改善患者症状时(盐酸氨基葡萄糖除外，我们推荐不要使用该药)。一些随机试验评估了氨基葡萄糖和软骨素对膝关节OA的效果，但结果并不一致[39]。方法学可靠、规模较大研究的回顾性结果表明，盐酸氨基葡萄糖对膝关节疼痛几乎没有作用，而剂量更大或纯度更高的硫酸氨基葡萄糖(mg/d)或软骨素(mg/d)效果更好，与安慰剂相比其缓解症状的作用较小，但具有统计学意义[40-43]。例如，一项厂商赞助的随机试验纳入了例有症状的膝关节OA患者，随访6个月后发现，药用级硫酸软骨素减轻疼痛和改善功能的作用优于安慰剂(差异具有统计学意义)，且与塞来昔布相当[43]。这项研究中，软骨素(mg)、塞来昔布(mg)或安慰剂的用法均为每晚1次。这项研究有一个重要的局限性，即不确定主要结局改善具有统计学意义时是否也具有临床意义，该研究中的主要结局为治疗前后疼痛视觉模拟评分法(visualanalogscale,VAS，0-mm)和Lequesne指数(疼痛和功能的综合评分)的变化。此外，3组中获得最小临床重要改善(即，VAS疼痛评分改善20mm)的患者数量没有差异。其他meta分析也表明，长期使用(2-3年)硫酸氨基葡萄糖(mg/d)和软骨素(mg/d)延缓OA结构性损伤进展的效果可能有限[44,45]。

多项研究证实了这些膳食补充剂具有很强的安慰剂效果。这在具有里程碑意义的氨基葡萄糖/软骨素干预试验(GAIT)中得到了最佳阐明，该试验发现，无论患者使用安慰剂还是盐酸氨基葡萄糖和/或软骨素，大约都有60%患者疼痛至少减轻20%[46](参见“骨关节炎管理概述”，关于‘影响疗效的因素’一节和“骨关节炎管理概述”，关于‘安慰剂效应的作用’一节)。另一项多中心随机非劣性试验纳入了例中度至重度膝关节OA患者，并将其随机分配至接受硫酸软骨素+氨基葡萄糖或安慰剂[47]。随访6个月后发现，安慰剂组的总体疼痛评分降低平均值(33%)显著高于治疗组(19%)。该研究的局限性包括样本量较小以及软骨素和氨基葡萄糖的剂量可能不足。不过，值得注意的是这些补充剂引发不良事件的风险很低，与安慰剂相当。由于现有数据相互矛盾且不确定，所以主要的OA指南都不强烈推荐使用氨基葡萄糖和软骨素[3,5,48]。

其他营养补充剂—支持膝关节OA患者使用其他营养补充剂的证据有限。在临床实践中，我们常会尝试使用鱼油、姜黄素(姜黄的活性成分)和/或齿叶乳香(Boswelliaserrata)来减轻膝关节OA患者的症状。不过，姜黄素的胃肠道吸收较差，因此通常首选可增加吸收和生物利用度的姜黄素补充制剂，如姜黄素与胡椒碱或胡椒素(黑胡椒的一种成分)的复方制剂。

一项系统评价和meta分析纳入了69项研究，评估了用于膝关节、手或髋关节OA的20种营养补充剂，发现与安慰剂相比有7种补充剂对短期(≤3个月)减轻疼痛有重要的临床意义(效应量较大)，包括左旋肉碱、碧萝芷、姜黄素、齿叶乳香提取物、姜黄(Curcumalonga)提取物、百香果果皮提取物和胶原水解物[49]。但对于其中大多数补充剂，目前都只进行了少数小型研究，相关的证据质量不一(极低至中等)。另外6种补充剂优于安慰剂，其效果具有统计学意义但并尚不明确是否具有临床意义，包括未变Ⅱ型胶原、鳄梨大豆未皂化物、甲磺酰甲烷、双醋瑞因、氨基葡萄糖和软骨素。报道了长期结局的试验(6个月以上，n=17)发现，没有哪种补充剂对疼痛的效果有临床意义。Meta分析发现，这些补充剂的副作用风险并未超过安慰剂(双醋瑞因除外)，但只有少数试验考察了其安全性。还有一点值得注意，大多数试验(64%)都接受了相关行业的资金支持，因此认为其偏倚风险较高或不明确(46%和44%)。

一项大型临床试验发现，与安慰剂相比，维生素D补充剂治疗2年对疼痛和胫骨软骨量变化并无益处[50]。一项研究评估了低剂量与大剂量鱼油(分别为0.45g和4.5gω-3脂肪酸)的临床效果，随访2年后发现，低剂量组的疼痛和功能改善更大[51]。两组的不良事件均较常见，尤其是胃肠道不适和返流等胃肠道事件(发生率均为60%左右)。研究还发现鱼油对类风湿性关节炎有效，可能与二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的抗炎作用有关。但目前仍不明确鱼油对OA是否有益。

还有有限的证据表明，植物类黄酮可能改善膝关节OA的症状，这是一种有抗炎作用的天然化合物[52-54]。但有报道称，一种名为Flavocoxid的特殊植物类黄酮会引起严重不良事件，包括肝损伤和过敏性肺炎，因此不推荐使用该药。(参见“草药和膳食补充剂的肝毒性”，关于‘flavocoxid’一节)

阿片类物质—阿片类物质引发嗜睡、头晕和恶心等副作用的风险相对较高，且长期使用可能有害，因此我们尽可能避免使用，尤其是老年患者。在临床实践中，我们仅将阿片类物质用于等待关节置换的重度疼痛患者(即，短期使用)。我们会给予控制症状所需的最低剂量和最短持续时间，同时监测常见副作用。(参见“阿片类药物用于治疗慢性非癌症疼痛”)

多项针对膝关节OA患者的研究发现，阿片类物质的镇痛效果与NSAID相似。一项meta分析发现，曲马多以外的阿片类物质缓解疼痛的总体效应较弱(SMD-0.28，95%CI-0.35至-0.20)，具体表现为阿片类物质组与安慰剂组的VAS(0-10cm)差异仅有0.7cm[55]。膝关节功能改善也有限，每日吗啡等效剂量不会影响功能改善。使用阿片类物质的患者更可能因不良事件退出试验，也更可能出现副作用(发生率分别为6.5%vs1.7%和22%vs15%)[55]。一项网状meta分析纳入了至少为期8周的试验，也未发现强效阿片类物质(氢吗啡酮和羟考酮)、弱效阿片类物质(曲马多)和NSAID的效果有差异[56]。此外，一项随机试验纳入了例存在慢性背痛或髋关节/膝关节OA疼痛的患者，非阿片类药物与阿片类治疗12个月后，疼痛相关功能并无差异[57]。

应用阿片类物质除了有一些已知风险和危害，还有一些数据提示OA患者使用曲马多与死亡率增加有关。一项倾向评分匹配研究纳入了88,例OA患者的数据，在1年随访期间，曲马多组的死亡率高于常用NSAID组(如萘普生)，HR为1.71，95%CI为1.41-2.07[58]。但这种结果容易出现适应证混杂，因为在倾向评分匹配前曲马多组的并存疾病负担高于NSAID组。

透明质酸—关节内透明质酸(hyaluronicacid,HA)制剂尚缺乏有力的疗效证据，故不推荐使用[3,5,8,48]。关于黏性补充剂(即关节内透明质酸)治疗症状性膝关节OA的疗效，一直存在争议，各试验和meta分析的数据也存在矛盾。大型高质量的双盲试验的证据表明，与关节内注射安慰剂相比，关节内注射透明质酸有较小的益处，但无临床意义[59-61]。此外，关节内透明质酸的花费较高且可能有副作用，如疼痛发作和关节感染，但后者较罕见。

富血小板血浆—目前并无确凿证据支持对膝关节OA患者注射富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)，因此我们不推荐该方法。然而，越来越多证据表明该方法可改善OA症状。与关节内注射安慰剂或透明质酸相比，关节内注射PRP后12个月，膝关节疼痛和功能显著改善[62]。然而，早期研究的总体偏倚风险较高，以及不同研究中的注射次数(通常为1-4次)、注射间隔时间、PRP制备和注射量存在很大差异，因此现有证据仍显不足[62]。与结构损伤更严重的患者(即，Kellgren-Lawrence分级≥3)相比，不太严重的OA患者是否可通过这些干预措施获益更多，目前也不明确。PRP治疗OA的更多信息参见其他专题。(参见“骨关节炎的在研管理方案”，关于‘富血小板血浆’一节)

对乙酰氨基酚—由于担心对乙酰氨基酚(扑热息痛)的安全性，以及逐渐认识到其对疼痛的效果微乎其微且没有临床意义[3,63-66]，我们在临床实践中不会使用对乙酰氨基酚治疗膝关节OA。一项meta分析纳入了10项试验共例患者，发现有高质量证据表明，对乙酰氨基酚对疼痛的短期效果甚微且没有临床意义[65]。一项网络meta分析比较了不同止痛药对OA疼痛的效果，发现不同剂量对乙酰氨基酚的效果与安慰剂没有差异(VAS上的差异为4mm；VAS：0-mm)，进一步证实了上述结果[63]。对乙酰氨基酚引起损伤的风险随剂量增加而升高，但治疗剂量下也可能引发损伤，包括胃肠道出血、肝毒性、肾衰竭和心血管疾病[66]。由于其他治疗疼痛和感冒症状的常见非处方药中常含有对乙酰氨基酚，所以应特别注意意外过量的风险。

经皮神经电刺激—关于经皮神经电刺激(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)对OA的效果，现有数据并不一致[67]。其作用机制为门控理论，即大脑通过脊髓背角的突触前抑制来调节伤害性刺激。一项Cochrane系统评价发现，由于大多数研究的方法学质量较差、样本量较小以及各试验间的异质性为中等或较高，所以关于TENS疗效的证据尚不确切[67]。另一项试验纳入了例参加教育和运动训练计划的患者，发现与假干预相比，TENS、干扰电流或短波透热疗法对疼痛和功能并无益处[68]。还有证据表明，TENS疗法具有显著的安慰剂效应[68,69]。

针刺—针刺治疗OA的内容参见其他专题。(参见“Acupuncture”,sectionon‘Kneeosteoarthritis’)

局部热疗—膝关节OA患者自己使用暖宝宝/热水袋进行局部加热可能会在短期内缓解疼痛[70-72]。一项小型队列研究纳入了膝关节OA患者，发现与只进行常规治疗相比，同时应用局部热疗可使疼痛和失能改善更多[72]。

患者教育—UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：骨关节炎(基础篇)”和“患者教育：关节炎和锻炼(基础篇)”)

●高级篇(参见“Patienteducation:Osteoarthritissymptomsanddiagnosis(BeyondtheBasics)”和“Patienteducation:Osteoarthritistreatment(BeyondtheBasics)”和“Patienteducation:Arthritisandexercise(BeyondtheBasics)”)

学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Osteoarthritis”)

总结与推荐

●对于所有骨关节炎(OA)患者，应彻底评估其对疾病和治疗方法的认知程度、既往治疗史以及对当前治疗的预期。关于OA及其治疗方法的患者教育可在门诊期进行，还可提供相应的书面资料。还应定期监测治疗疗效。(参见上文‘一般原则’)

●膝关节OA患者可能有不同的类别，做出治疗决策时必须考虑到这点(参见上文‘根据临床表现选择治疗方法’)：

?轻度膝关节OA–轻度膝关节OA患者存在轻度或间歇性膝关节疼痛，但膝关节功能和生活质量相对未受影响。非药物治疗或者再联合局部治疗或镇痛药(根据需要使用)可充分控制此类患者的症状(流程图1)。(参见上文‘轻度膝关节OA’)

?中/重度膝关节OA–中至重度OA患者存在持续性疼痛，其功能、活动能力和生存质量受到显著影响。此类患者的一线疗法也为非药物性干预措施，但通常还需要给予其他治疗，包括口服非甾体类抗炎药(NSAID)、关节内注射类固醇、度洛西汀，可能还需要手术(流程图2)。(参见上文‘中/重度膝关节OA’)

?OA仅累及膝关节或同时累及其他关节–对于症状性多关节OA患者，最佳治疗方式为优先考虑整体而非关节层面缓解疼痛。(参见上文‘OA仅累及膝关节或同时累及其他关节’)

?有共存疾病的患者–膝关节OA常伴有其他疾病(如，心血管疾病和糖尿病)；选择治疗方案时应考虑最大程度减少不良事件，同时使患者的功能和生存质量达到最佳。(参见上文‘有共存疾病的患者’)

●我们推荐所有膝关节OA患者坚持长期体育锻炼，以缓解疼痛和保护关节(Grade2B)。关于最佳的运动方式、强度、持续时间和频率，目前尚无有力证据。我们倾向于选择冲击力小的有氧运动(如，步行、骑自行车、划船和深水跑)联合下肢力量训练。(参见上文‘锻炼’)

●我们建议超重的膝关节OA患者限制膳食热量并进行体育锻炼，以保护关节结构和改善症状(Grade2B)。我们鼓励卫生保健专业人员咨询现有的当地社区健康计划，或将患者转至营养科，以确保超重和肥胖患者得到了最佳减重支持。(参见上文‘减轻体重’)

●对于病变仅限于膝关节或同时累及手部的轻度OA患者，我们建议初始治疗选择局部用NSAID，而不用口服NSAID(Grade2C)。局部用NSAID的全身吸收减少，因此引发胃肠道、肾脏和心血管毒性的风险远低于口服制剂。患者对局部用NSAID的耐受性也更好，最常报道的副作用为轻度皮疹。(参见上文‘局部用NSAID’)

●对于仅膝关节或少数其他关节出现轻度OA的患者，如果其他治疗无效或有禁忌证，我们建议给予局部用辣椒碱(Grade2C)。(参见上文‘局部用辣椒碱’)

●还有几种方法可用于治疗膝关节OA患者，但由于缺乏疗效数据，我们通常不会常规使用这些方法。这包括一些益处不明确的疗法。因此，对于上文所述疗法无效的患者，也可尝试一些此类疗法(见下文)以作为辅助治疗措施，其包括：

?鞋垫和鞋(参见上文‘鞋垫’)

?氨基葡萄糖和软骨素(参见上文‘氨基葡萄糖和软骨素’)

?其他营养补充剂(参见上文‘其他营养补充剂’)

?阿片类物质(参见上文‘阿片类物质’)

?透明质酸(参见上文‘透明质酸’)

?富血小板血浆(PRP)(参见上文‘富血小板血浆’)

?对乙酰氨基酚(参见上文‘对乙酰氨基酚’)

?经皮神经电刺激(TENS)(参见上文‘经皮神经电刺激’)

?针刺(参见上文‘针刺’)

?局部热疗(参见上文‘局部热疗’)

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