肘关节脱位
肘关节脱位最常见，其发生率约占全身四大关节脱位总数的一半。中医学又称之为屈骱脱骱、肘骨出臼、臂骱落出、手肘脱轮等。肘关节是曲戌尺关节、肱桡关节及尺桡上关节组成，这三个关节共包在一个关节囊内，有一个共同的关节腔。肘关节囊的前后壁薄弱而松弛，但两侧的纤维层则增厚形成桡侧副韧带和尺桡副韧带，关节囊纤维层的环形纤维形成一坚强的桡骨环状韧带，包绕桡骨小头。从整体来说，肘关节沿额状轴做屈伸他运动，是以肱尺关节为主，肱桡关节和上尺桡关节的协调配合完成的。肘部的三点形成一等边三角形，故又称“肘后三角”。肘关节脱位，在大关节脱位中最为常见，多发于青壮年，儿童与老年人少见。肘关节脱位根据尺桡上关节与肱骨远端所处的位置可分为后脱位、前脱位、侧方脱位、分裂型脱位及骨折脱位等。其后脱位最为常见。多为间接暴力所造成，患者跌倒时，上肢处于外展、后伸，肘关节伸直及前臂旋后位手掌触地，向上传达的暴力甲由两个分力合成，分力乙使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，则鹰嘴构成一支点，肱尺关节处形成杠杆作用，半月切迹自肱骨下端滑车部脱出，使止于尺骨粗隆上的肱肌及肘关节囊的前臂被撕裂，在肘关节前方无任何软组织阻挡的情况下，肱骨下端向前移位，分力丙使尺骨鹰嘴突向后上方移位，尺骨冠状突和桡骨头同时滑向后方，形成肘关节后脱位。若分力丙大于分力乙，则冠状突尚未离开滑车时，即向上移位时，足冠状突可先发生撞击骨折；或挠骨头发生挤压性骨折。在引起肘关节后脱位的同时，由于暴力作用不同，可沿尺侧或桡侧向上传达，尺骨鹰嘴和桡骨小头除向后移位外，还同时向尺侧或桡侧移位，形成后内侧脱位或后外侧脱位。肘关节前脱位极少见，是因肘关节屈曲位跌仆，肘尖着地，暴力由后向前，先发生尺骨鹰嘴骨折，暴力继续作用，可将尺、桡骨上部推移至肱骨下端的前方，成为肘关节前脱位，不合并鹰嘴骨折的前脱位是罕见的。肘关节分裂型脱位可分为前后型和内外型，极为少见。肘关节脱位时，肱三头肌腱和肱长肌肌腱被撕脱、剥离，骨膜、韧带、关节囊均被撕裂，肘窝形成血肿，该血肿容易发生纤维化至骨化，引起骨化性肌炎，成为陈旧性肘关节脱位整复的最大困难，并影响复位后肘关节的活动功能，移位严重的肘关节脱位，可能损伤血管与神经，应予以注意。本病任何年龄均可发生，多见于青壮年，儿童与老年人少见，肘关节脱位可分为后脱位、前脱位、侧方脱位、分裂脱位以及脱位合并骨折等，其中以后脱位最为常见。肘关节肿胀、疼痛、伸屈活动受限明显，呈弹性固定，股骨内、外髁及鹰嘴的等腰三角形关系改变。肘关节后脱位：还有肘后方空虚，鹰嘴部向后明显突出、°～°的半屈位。侧方脱位：伴肘部呈肘内翻或外翻畸形。肘关节前脱位：还有肘关节过伸，屈曲受限，肘前隆起，在肘后可触到肱骨下端及游离的鹰嘴骨折片。1.肘关节后脱位（1）畸形：呈弹性固定于°～°的半屈曲位，呈“靴状”畸形。（2）肘后空虚凹陷，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，尺骨鹰嘴厚后突。（3）肘后三角关系改变：与健侧相比，前臂的掌侧明显缩短，关节前后径增宽，左右径正常。侧后方脱位并肘内翻或肘外翻畸形，肘部的左右径增宽。2.肘关节前脱位（1）畸形：肘关节过伸，屈曲受限，呈弹性固定。（2）肘关节隆起，可触及脱位的尺、桡骨上端，在肘后可触及肱骨下端及游离的鹰嘴骨折片。（3）前臂前面较健侧显长。
肱骨髁上骨折：多见于儿童，肘部肿痛，活动受限，可扪及骨擦音，无弹性固定，肘后三角关系正常。X线片鉴别诊断。1.早期①肱骨内或外上髁撕脱骨折。②尺骨冠状突骨折。③桡骨小头或桡骨颈骨折。④肘内、外侧副韧带断裂。⑤桡神经或尺神经牵拉性损伤。⑥肱动脉、静脉压迫性损伤。⑦前脱位并发鹰嘴骨折。
2.后期并发症①侧副韧带骨化。②损伤性骨化性肌炎。③创伤性关节炎。④肘关节僵直。新鲜肘关节脱位应以手法整复为主，宜早期复位及固定。并发骨折者，应先整复脱位，然后处理骨折。一般来说，脱位在24小时者，或者肌肉紧张，可选用针刺麻醉，脱位数日以上，3周以内者，可用臂丛阻滞麻醉，陈旧性脱位，应用手法复位。1.手法治疗（1)新鲜肘关节后脱位①拔伸屈肘法：患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引，3～5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手拇指抵住肱骨下端，向后握按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢的将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。患者亦可取坐位，患肢上臂靠床边，术者一手按其上臂下段，另一手握住患肢前臂，顺势拔伸，有人臼声后屈曲肘关节。②膝顶拔伸法：患者取坐位，术者立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时以一足踏与凳面上，以膝顶在患者肘窝内，沿着前臂纵轴方向用力拔伸，有入臼感后，逐渐屈肘，患侧手指可摸到同侧肩部，即为复位成功。③推肘尖复位法：患者取坐位，一助手双手握其上臂，第二助手握其腕部，术者立于患者患侧，双手拇指置于鹰嘴尖部，其余手指环握前臂上端，先拉前臂向后侧，使冠状突与肱骨下断分离，然后助手在相对牵引下，逐渐屈曲肘关节，同时术者由后上向前下用力推鹰嘴，即可还纳鹰嘴窝复位。（2）肘关节侧方脱位：其处理原则，应先整复侧方脱位，而后矫正前后移位，侧方脱位矫正后，再使用拔伸屈肘法或推肘尖复位法，整复前后移位。（3）肘关节分离型脱位：前后型脱位者，在助手相对牵引下，术者整复尺骨的脱位，而后整复桡骨。内外侧脱位者，复位时，患者肘关节应在伸直位，助手相对牵引，术者用两手掌直接对挤尺骨、绕骨上端，内、外侧移位矫正后，肘关节逐渐屈曲即可复位成功，但往往在拔伸牵引时，尺、桡两骨近端同时复位成功。（4）新鲜肘关节前脱位：较少见。患者坐位或卧位，一助手固定患肢上臂，另一助手握紧患肢腕部，顺势牵引前臂，术者用两手拇指由肘前顶住脱出的尺、桡骨上端向下后推入，余指由肘后抵住肱骨下端向上向前端提，有入臼声，说明已复位。伴鹰嘴骨折，脱位整复后，按鹰嘴骨折处理。（5）陈旧性肘关节脱位：脱位时间超过3周者，称为陈旧性脱位，但肘部脱位超过10天，整复就比较困难。临床上，成年人脱位时间在3个月以内，不合并有骨折或血管、神经损伤及骨化性肌炎的单纯性后脱位，肘关节仍有一定活动范围，在采用手法复位，仍可获得较满意的效果。①复位前准备：先做尺骨鹰嘴牵引1周，加以推拿和中药熏洗。②松解粘连：手法复位在臂丛阻滞麻醉下进行，患者仰卧位，助手双手固定上臂，术者一手握肘部，一手握腕部，做肘关节前后屈伸，内外旋转及左右摇摆活动，交替进行，轻柔、缓慢、稳定，力量由轻到重，范围由小渐大，在肘关节相当放松时，才可进行手法复位。③复位手法：患者仰卧，术者立于患侧，用一条宽布带绕过患侧肱骨下端的前面，布带两头系于术者腰间，向后微微弓腰，扯紧布带，两助手分别握住上臂与前臂，徐徐拔伸牵引术者两手大拇指顶住鹰嘴向前、向下推挤，余指把住肱骨下端向后拉，在协同配合下，助手慢慢的将肘关节屈曲，闻到入臼声，即脱位已整复。
（6）复位后的检查①外形正常②屈伸活动正常，患侧手可触及同侧肩部。③肘后三角关系正常。④X线片是否成功，肱骨内上髁、鹰嘴或冠状突是否有新的骨折。2.固定方法脱位复位后，一般用绷带做肘关节“8”字性固定，一周后采用肘屈曲90°前臂中立位，用绷带或直角托板固定屈肘，并用三角巾悬吊于胸前，两周后屈除固定。复位后若关节积血较多，可在无菌下穿刺，抽出积血后，加压包扎，预防关节粘连与损伤性骨化。3.练功肘关节损伤后，血肿极易纤维化、骨化、骨化性肌炎，肘关节僵直，故肘关节脱位后，应鼓励患者主动锻炼肘关节活动，以便加快局部血液循环、血肿吸收，防止脱位并发症的产生。固定期间，可做肩、腕及掌、指关节活动，去除固定后，逐渐开始肘关节主动活动，应以屈肘为主，屈肘容易恢复。但须避免粗暴被动活动，以防发生损伤性骨化。1.复位后，检查肘后三角关系是否正常，并摄片证实复位情况。2.肘关节脱位复位后，仅作颈腕悬吊式不够的，应予以石膏或塑形夹板制动，以免造成关节不稳。3.推拿手法应以“轻”“柔”“稳”为原则，切忌粗暴的被动活动，以免增加局部的损伤而致出血，加重粘连，引起骨化性肌炎，影响关节功能。
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