肘关节前侧入路框架钢板内固定治疗尺骨冠状
本文原载于《中华医学杂志》年第45期
尺骨冠状突骨折是较常见的肘部损伤，占肘关节损伤的10%~15%，常合并有肘关节脱位、桡骨小头骨折等。其损伤机制主要为摔倒时手部着地，当肘关节屈曲20。时，轴向负荷经前臂传至肘关节，尺骨冠状突与肱骨滑车撞击，冠状突承受较大的剪切应力导致骨折。目前无论从手术人路还是固定方法来讲不是很统一，常用手术人路有内侧、外侧、前侧、后侧等，固定方法有钢丝、克氏针、空心钉、锚钉、钢板、袢钢板等。本研究使用肘关节前侧人路框架钢板内固定治疗尺骨冠状突骨折疗效满意。
对象与方法一、对象
年8月至年10医院骨科创伤急救中心尺骨冠状突骨折患者17例，男12例，女5例；平均年龄36.4(17—53)岁。骨折按Regan-Morrey分类：Ⅱ型（骨折累及冠状突高度10%—50%）13例，Ⅲ型（骨折累及冠状突基底，高度50%）4例。合并伤：肘关节脱位3例，桡骨头骨折及肘关节脱位（即肘部恐怖三联症）4例。致伤原因：交通伤5例，高处坠落伤6例，运动伤6例。受伤部位：左侧8例，右侧9例。均为闭合性骨折，均无血管神经损伤。受伤至手术平均时间4(2~5)d。
二、方法
人院后完善相关检查，予以止痛、消肿治疗，合并肘关节脱位者先予复位，石膏固定于屈肘位，待肿胀消退后行手术治疗。术前常规行三维重建明确骨折类型。
1．手术：患者取平卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患侧上臂根部扎气囊止血带，充气至mmHg(1mmHg=0.kPa)，定时lh，取肘前侧“S”形切口，长约8cm，自肘屈侧横纹上方3cm处开始，沿肱二头肌外侧向下至肘屈侧横纹，冉沿此横纹向内延伸至肱桡肌内侧，沿肱桡肌内侧绕向下延伸3cm。注意保护前臂内侧皮神经及前臂外侧皮神经，纵行切开肱二头肌腱膜，显露前臂屈曲一旋前肌群复合体，将旋前网肌拉向内侧，保护肱动、静脉和正中神经，将正中神经拉向内侧，肱动、静脉拉向外侧，暴露肱肌，纵行劈开肱肌，即可充分暴露骨折。冠状突骨块经常连有部分关节囊，尽量保留骨块的软组织附着，将肘关节略屈曲，直视下复位，克氏针临时固定，所用框架钢板为山东威高医疗器械公司生产，长约2cm宽约1cm，螺钉直径1.5mm，将框架钢板塑形，骨折远近端视情况拧人合适数目、合适长度螺钉固定（图1～3）。固定完毕后透视下检查肘关节稳定性，对于桡侧韧带损伤导致的内翻不稳，应同时修复桡侧副韧带。对于合并桡骨头骨折应首先固定桡骨头骨折，手术采用Kocher人路，粉碎不严重可予以螺钉固定，严重粉碎不能修复则行桡骨头置换(图4—6)。
2．术后处理：对于单纯冠状突骨折，无需石膏外固定，给予前臂吊带保护持续3周即可，期间间断进行功能锻炼；对于合并韧带损伤者肘关节屈曲90。，长臂石膏托外固定3周，取下石膏托后开始肘关节屈伸和前臂旋转锻炼。术后口服吲哚美辛片25mg，每日3次，共3周，预防异位骨化。术后随访并医院(HSS)肘关节功能评分标准进行评分，从疼痛（50分）、持久性（8分）、活动（30分）和整体使用情况（12分）等4个方面进行评分，标准为：90~分为优秀，80~89分为良好，70—79分为一般，60~69分为较差，60分为最差。
结果17例患者术后平均获14(8~26)个月随访，术后患者无医源性血管神经损伤发生，偶有轻微正中神经刺激症状，经对症治疗后均恢复正常。所有患者骨折愈合良好，骨折愈合平均时间为10(9~11)周。无异位骨化发生。末次随访时，肘部屈曲活动度平均为(~)。；肘部伸直活动度平均为5(0～I5)。；前臂旋前平均70(55—75)。；前臂旋后平均80(60～85)。HSS评分平均89分(73—98)，为优秀12例，良好4例，一般1例，优良率达94.1%。结果为良好的病例做重体力劳动时有轻微疼痛，日常生活无影响。一般的病例合并有桡骨头粉碎骨折肘关节脱位，术后肘关节屈伸及旋转活动略有受限，但对日常生活无明显影响。
讨论尺骨冠状突是尺骨大半月切迹关节面前端的骨突，冠状突尖端下方几毫米处，为前关节囊的附着点，尺骨冠状突可阻止尺骨向后脱位，同时防止肘关节过度屈曲，对维护肘关节的稳定起重要作用。根据Regan-Morrey分型，I型骨折对肘关节的稳定性无明显影响，可采用保守治疗；Ⅱ型移位明显的骨折，需手术治疗，Ⅲ型骨折明显影响肘关节的稳定性，需手术治疗。
本研究采用肘前侧“s”形人路治疗单纯尺骨冠状突骨折，手术切口从肌间隙进入，出血量少。正中神经向尺侧发出分支较多，肱动、静脉则主要向桡侧发出分支，白正中神经与肱动、静脉之间进入，将正中神经拉向内侧，肱动、静脉拉向外侧可尽量减少组织损伤，纵行劈开肱肌，对肌肉组织损伤小，视野清晰，可充分暴露骨折块及肘关节前部，有利于骨折的复位及内固定。本人路对于患者的深层组织无需缝合，只对皮肤切口进行缝合，可以促进患者骨折处的恢复，减少了术后关节强直骨化性肌炎的发生率。经典的内侧人路以肱骨内上髁为中心纵行切开肘内侧皮肤，长10~12cm，游离并保护尺神经，然后将整个前臂屈曲，旋前肌群复合体一起从其肱骨内上髁起点连同部分骨质剥离向远端翻开进入，需较长切口，创伤较大，有损伤尺神经的风险，且此入路仅可直视下复位，对于钢板螺钉的放置则困难较大。后侧人路则只适用于无移位骨折的克氏针或空心钉的固定，而此种固定方法往往不确切。
冠状突骨折属关节内骨折，由于关节内有滑液浸泡，骨折愈合困难。由于骨折块较小，常用的方法有克氏针、空心加压螺钉、微型钢板等。用克氏针固定尺骨冠状突骨折，固定不牢固，没有加压作用，易造成骨折延迟愈合或不愈合，术后不能早期功能锻炼，影响肘关节功能恢复，达不到满意的效果；单纯空心加压螺钉固定，由于螺钉直径较粗，加压时易导致骨折片碎裂，并且骨折块形状不规则，经常难以实现确切的加压固定，螺钉尾部较大，不能埋入骨质从而容易影响关节活动。我们使用的框架钢板横向两排螺孔，纵向四排螺孔既能固定较大骨块，又能固定较小骨块，当骨块较小时，尽量保留骨块的软组织附着，对骨块包裹式固定，无需对骨块直接加压，不易导致骨折片碎裂；冠状突骨折的受伤机制多为剪切力，框架钢板具有生物力学优势，能实现对骨块的稳固支撑；微型钉钉帽可埋人钢板的钉孔中，对关节活动的干扰小。本方法最大限度保留骨块的软组织附着，既增加了固定强度，又保留了骨块血运，有利于骨折愈合。
本方法固定牢固，对于单纯尺骨冠状突骨折，一般术后即可进行肘关节的主、被动早期功能锻炼，辅以前臂吊带保护，注意锻炼必须适度，切不可行暴力锻炼。对于合并韧带损伤者肘关节屈曲90.，长臂石膏托外固定3周，待韧带损伤基本修复后，取下石膏托后开始肘关节屈伸和前臂旋转锻炼。有助于肘关节功能的尽快恢复，大大减少了肘关节僵硬、骨化性肌炎及创伤性关节炎的发生率。
肘关节前侧人路框架钢板内固定治疗尺骨冠状突骨折具有损伤小、固定牢固等优点，可早期进行功能锻炼，疗效较好。
参考文献（略）
（收稿日期：-06-10）
（本文编辑：秦学军）
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