胃胆汁反流的治疗
胃胆汁反流的治疗
吴云林(上海交通大医院)
中华消化杂志,
,36(06):-.DOI:10.0/cma.j.issn.-..06.
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不同病因和机制形成的胆汁反流，临床治疗的方法和重点各不相同，目前临床上普遍认为应该对胆汁反流引起的症状和相关疾病如胃炎、胃食管反流等开展综合治疗，包括病因治疗、缓解症状和促进损伤黏膜愈合等。之后的维持治疗旨在巩固疗效和预防复发。其中应该重视改变生活方式的非药物性干预治疗，努力减少包括胆汁的碱性十二指肠液的胃和食管反流，如餐后1～3h避免卧躺位，减少摄入脂肪含量高的食物以加速胃排空；睡眠姿势采用左侧卧位可防止反流；戒烟禁酒、避免辛辣食物和咖啡、浓茶可减少反流的发生等[1]。此外对有焦虑或抑郁的患者，应予精神心理干预并联用抗焦虑、抗抑郁的药物治疗[2]。
一、胆汁反流的药物治疗
根据胆汁反流至胃、食管的部位和严重程度应用药物，重点是中和胆汁，保护胃和食管黏膜；增强胃动力，促进反流胆汁的排空，减少其对黏膜的损害。
1中和胆汁和改变胆汁组成的药物
1．铝碳酸镁：
具有迅速中和胃酸，可逆性吸附和结合胃蛋白酶并直接抑制其活性，持续性结合胆汁酸的多重作用。在酸性环境下选择性结合胃内胆汁酸特别是与毒性较大的非极性胆酸结合力高，对胃和食管黏膜具有较强的保护作用。当结合物进入肠内碱性环境时，又可将胆汁酸释放出来，因此一般不影响胆酸的肠肝循环。铝碳酸镁在其网络结构中吸收和存储了大量的碳酸氢根离子，提供了胃黏膜需要的碳酸氢根局部保护作用；药物含有的铝离子可以结合大量的内源性表皮生长因子，促进消化道黏膜的修复。患者服用铝碳酸镁～mg，每日3次，疗程4～6周，除了能明显减轻和缓解患者腹痛、腹胀、呕吐胆汁等症状外，胃内24h胆汁检测发现胃内胆汁较治疗前下降95.3%[3]。
长期临床应用经验表明，铝碳酸镁制剂在胆汁反流性胃炎和反流性食管疾病治疗中是一种基础用药，联合应用PPI类药物，对缓解症状、减少反流次数和反流持续时间、降低胃液胆红素量都有明显疗效[4]。相关的复合制剂如海藻酸-氢氧化铝-三硅酸镁对反流的胆汁有吸附作用，可用于治疗胆汁反流性胃炎，每次3～6片，每日3次。铝镁加每次1.0g，每日4次可用于治疗伴有胆汁反流的食管炎、胃炎、食管裂孔疝和功能性消化不良等。
2．熊去氧胆酸：
是一种可在肝脏合成的内源性胆汁酸，亲水性较高，人体内含量极少，服用该药物后，可改变胆汁的组成，提高反流胆汁液中亲水性胆汁酸的浓度，拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性，对减轻胆汁对胃和食管黏膜的损害，以及改善临床症状起重要作用。每日口服～mg，临床症状可迅速缓解或减轻，反流胆汁液中对食管和胃黏膜有损伤的胆酸、脱氧胆酸也显著下降[5]。
3．消胆胺脂(考来烯胺)：
是一种阴离子交换树脂，不溶于水，所含氯离子与胆汁酸鳌合，促进胆汁酸排出体外。其与胆汁不可逆地结合，经粪便排出体外，阻断了胆汁酸的肠肝循环，长期应用影响营养物质的吸收，适合于胃内重度胆汁反流患者的短期治疗，每次口服4g，每日3次。
2胃黏膜保护剂
硫糖铝能吸附胃蛋白酶和胆盐，并抑制其活性，有利于黏膜再生和糜烂愈合，减轻胃反流液中氢离子对胃黏膜的损伤，但中和胃酸的作用弱于铝碳酸镁，仅使30%的胃蛋白酶活性下降，在缓解胆汁反流性胃炎的临床症状方面的疗效次于铝碳酸镁。硫糖铝用量为每次1g，每日3～4次。一般在临床对症治疗中应用，不作长期使用。其他的胃黏膜保护剂如替普瑞酮，每次50mg，每日3次；吉法酯，每次1～2片，每日3次；瑞巴派特，每次mg，每日3次；依卡倍特钠，每次1袋(内含依卡倍特钠1g)，每日2次；L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(商品名为麦滋林)为水溶性苷菊环烃等和L-谷氨酰胺的复方制剂，常用剂量为每次0.67g，每日3次。对于由反流胆汁造成的胃和食管黏膜炎性反应、糜烂和溃疡，以及相关的不适、隐痛、反酸、烧灼感等，以上胃黏膜保护剂具有促进黏膜修复和愈合，改善临床症状的作用[6]。
3抑制胃酸药物
在十二指肠碱性反流液的刺激下，通常都会刺激胃酸的大量分泌。食管和胃黏膜在反流胆汁与胃酸的叠加作用下更加易受损伤，导致黏膜炎性反应、糜烂甚至出现溃疡，因此在治疗胆汁反流的同时，应用抑制胃酸分泌和中和胃酸的治疗是必要的。由于PPI抑制胃酸分泌的有效性，目前临床上都采用PPI治疗，根据临床主诉、食管pH值和胃液测定而选用不同的PPI治疗，包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑等，抑酸作用强而持久，一般情况下使用常规剂量，每日1次口服；如伴有明显反酸或食管反流、胸骨后灼痛者，可根据病情或症状严重程度增加剂量，或每日使用2次。PPI治疗后明显改善或缓解者，可适当减少剂量或换用组织胺H2受体阻滞剂如法莫替丁等进行维持治疗。
4促动力药物
胆汁等十二指肠液反流入胃甚至食管，必然存在幽门、贲门关闭不全现象，应用促胃动力药物如莫沙必利、伊托必利、马来酸曲美布汀和多潘立酮等均可改善症状，并可防止或减少胆汁反流。其中莫沙必利为非选择性5-羟色胺4受体激动剂，主要通过兴奋胃肠道肌间神经丛节前和节后神经元的5-羟色胺4受体，增强胃肠道平滑肌的蠕动收缩，同时可促进胃动素释放，诱发胃肠形成移行性运动综合波，产生明显的促胃肠道动力作用。Kusunoki等[7]研究表明，枸橼酸莫沙必利可提高进食后胃的调节反射，充分促进胃十二指肠的协同运动。
多潘立酮可促进上消化道的蠕动和胃排空，增加胃窦和十二指肠的运动，协调幽门的收缩，抑制肠-胃-食管的反流，对治疗胆汁反流性胃炎有一定疗效，但长期使用应注意其不良反应。
二、根除H.pylori治疗
H．pylori在胆汁反流性胃炎发病中的作用还有争议，但在临床上已经证实部分胆汁反流性胃炎患者在抗H.pylori治疗后，出现症状改善、胃胆汁反流减少的情况。基于H.pylori胃炎京都全球共识，H.pylori阳性的胆汁反流性胃炎患者，特别是常规治疗疗效欠佳者，可联合应用抗H.pylori药物治疗，对部分患者有效。
三、心理及抗抑郁药物治疗
对部分存在心理障碍和抑郁、焦虑的患者，在治疗胆汁反流性胃炎的同时，辅以适当的心理治疗和抗抑郁、抗焦虑治疗是有益的。目前临床上常用的药物有氟哌噻吨-美利曲辛(商品名为黛力新)等。
四、药物的联合应用
十二指肠液体胃反流引起的胃黏膜损伤是多因素协同作用的结果，临床上多采用联合用药治疗，亦取得较好的疗效。陈德荣[8]将胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的患者分为4组，单用雷贝拉唑组、单用铝碳酸镁组、联合用药组和对照组，结果联合用药组较其余各组能明显减少反流频率、减轻反流症状和组织病理学活动度。Lim等[9]运用双盲对照研究莫沙必利与PPI用药，结果莫沙必利能有效预防PPI治疗导致的胃排空延迟和促胃液素水平的增高。陈钢等[10]等采用不同药物组合研究治疗的有效性，结果提示促动力药多潘立酮、中和胆酸药铝碳酸镁和抑制胃酸药兰索拉唑三药联用效果较好，复发率亦低。最近韩玉希[11]应用莫沙必利联合铝碳酸镁治疗胆汁反流性胃炎例，疗程4周，治疗组总有效率为94.8%，明显优于对照组。
五、胆汁反流性胃炎的中医药及中西医结合治疗
胆汁反流性胃炎属于中医的"胃脘痛""呕吐""痞证""嘈杂"等范畴。当脾胃虚弱，升降失司，导致胆气不舒，胆汁上逆；或肝失疏泄，脾失健运，进而气滞湿阻，郁而化热，胆汁无所制约，逆流入胃，伤及胃络，胃气上逆，导致本病的发生。
文献报道半夏泻心汤加减、四逆散加味治疗胆汁反流性胃炎，与对照组埃索美拉唑治疗相比，对改善患者腹胀、腹痛、恶心、口苦和内镜胆汁反流程度的疗效更加明显，且临床复发率更低[12,13]。王贤松[14]自拟疏肝清胆和胃汤(炒枳实、醋柴胡、制半夏各10g，代赭石、醋白芍各15g，陈皮6～10g，甘草3～10g，白术10～30g)加减治疗胆汁反流性胃炎，对照组应用吗丁啉和雷尼替丁，结果治疗组疗效优于对照组。部分中成药治疗胆汁反流性胃炎亦有较好疗效，如胆宁片治疗肝胃不和型，胆胃舒颗粒治疗胆胃郁热型等。此外胃复春片、达立通颗粒、六味安消胶囊等在改善胆汁反流性胃炎症状方面也均有一定的疗效。
六、胆汁反流的外科治疗
有明显临床症状的慢性胆汁反流性胃炎患者，当药物治疗无效时，可以通过外科手术的方法，让反流至胃内的胆汁改道。通常采用Roux-n-Y手术，使胆汁、胰液和十二指肠液流入空肠远端，以防止胃反流，即使是原来的毕Ⅱ式者改为Roux-n-Y转流手术，也能使半数患者的症状改善，但胃排空延迟的情况并未缓解[5]。Xiong等[15]的Mta分析表明，与其他术式相比，尽管Roux-n-Y重建所需的手术时间较长，但可明显减少胆汁反流。Hoya等[16]研究发现，对远端胃切除术患者进行改良毕Ⅰ式术(传统毕Ⅰ式＋幽门重建)，可以有效预防胆汁反流性胃炎和残胃炎的发生，并且其远期随访与近期随访结果比较差异无统计学意义。
参考文献（略）
