陈倩教授产程中的麻醉镇痛

作者：陈倩单位：医院妇产科摘要:产痛主要来源于分娩过程中子宫收缩和子宫颈扩张,由于麻醉医学的进展,目前产程中的麻醉镇痛可以在不影响产程进展的同时,最大程度地减轻产痛,成为人性化关爱的措施之一。由于麻醉镇痛为有创性,故要求严格掌握适应证和禁忌证,同时要求麻醉科和产科等相关科室的密切合作,从而最大程度保障母婴安全。

关键词:分娩;产痛;麻醉镇痛

妊娠与分娩在绝大多数的情况下是女性正常的生理过程之一。由于妊娠的原因,孕妇全身的系统和器官都发生了代偿性变化,以保证胎儿生长发育以及孕妇的生理需求。在分娩期,妊娠对各个器官功能的影响可谓达到了极点。所以,在谈到产程麻醉镇痛时,就要求麻醉医师要懂得妊娠期、分娩期的特殊生理变化,需要与产科医务人员合作。同时,因为产程中的麻醉分娩是一种有创性操作,要尽力将有创镇痛操作的并发症降到最低,确保母婴的安全,真正体现

产程中人性化的关爱。产程麻醉镇痛可以真正提高母婴健康和安全,是每一位产妇的合法的权利,其向传统的生育观念发起了挑战,是社会文明程度的标志之一,同时在一定程度上也可以产生良好的社会效益和经济效益。

1、产痛的产生原理

产程分为第一、第二及第三产程,在第一产程中的产痛主要来源于子宫的收缩和宫颈的扩张。子宫受T10～L1脊神经支配,子宫颈受S1～4神经支配。当子宫收缩的时候子宫腔压力明显增高。同时,子宫的韧带和腹膜会受到牵扯,子宫肌层内血管被暂时性受压或关闭,从而使组织缺氧缺血产生疼痛感。主要的部位为下腹部和腰骶部,也可放散到髋部、骶部及大腿。随着产程的进展,疼痛会越来越紧迫和严重,在宫口扩张至7～8cm时往往是最剧烈、最难以忍受的。第二产程时,宫颈口已经充分扩张,胎先露降至产妇的盆底,产生反射性肛提肌收缩和肛提肌、会阴拉长及阴道扩张等而产生痛感,此时,来自宫颈扩张的疼痛逐步被不自主的排便感所取代。当胎儿娩出进入第三产程时,宫腔内压力明显下降,会阴部牵涉感也消失,产妇会有明显的松解感。

2、产痛的程度及对母胎的影响

通过上述阐述,我们可想而知,产痛是女性一生都不可忘却的疼痛经历。以往统计显示,50%左右的产妇产痛难忍,甚至可达“痛不欲生”的地步;35%为中等疼痛,可以忍受;仅15%感觉为轻微疼痛。规律的强有力的子宫收缩和宫口扩张是产程顺利的保证,但随之相伴的产痛会引发产妇的一些生理变化,其包括:基础代谢率增加、氧耗增加、过度通气、心率加快、血压升高、儿茶酚胺增加、高血糖症、血脂肪酸增加。这些生理性的变化对产妇会产生一定的副反应,如呼吸性碱中毒、脱水、间歇性呼吸停顿、低氧血症、酸中毒、恶心呕吐等,同时也有可能引起胎儿氧合降低,严重时导致胎儿酸中毒。在生理方面发生改变的同时,疼痛剧烈者将对产妇及家人造成暂时或永久性的心理影响,从而发生焦虑、恐惧、大声喊叫及不合作等。

3、分娩镇痛的分类及发展

因为剧烈的产痛在母亲获得新生命的同时,会留有一定的负面心理影响。所以,自古以来对分娩镇痛有许多尝试。理想的分娩镇痛需要具备如下的特征,包括对母婴的影响小;产妇清醒、不影响宫缩和产程的进展;如果使用药物镇痛,则要给药方便、起效快,避免运动阻滞,作用可靠,可满足整个产程的需求,必要时还可满足手术的需要。

分娩镇痛主要分为两大类,包括非药物性镇痛法和药物性分娩镇痛法。非药物镇痛法中包括精神安慰镇痛分娩法、针刺麻醉、经皮电神经刺激仪(TENS,Transcutaneouse-

lectricalnervestimulation)、水下分娩等。但是,非药物性镇痛分娩虽然对产程和胎儿无影响,但镇痛效果较差,只适合于轻度、中度分娩产痛的产妇。目前常用的药物性分娩镇痛法,包括笑气(N2O)吸入法、哌替啶注射法、安定注射法、区域性阻滞麻醉(比如会阴局部浸润阻滞、宫颈旁阻滞麻醉)、椎管内注药镇痛,后者是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法,有效率可达95%以上。

早在年美国的Morton医生成功地将乙醚用于手术的麻醉,成为近代麻醉史的开端。年Simpson医生首次将氯仿用于分娩镇痛,英国的维多利亚女皇也是此种分娩镇痛法的受益者。年笑气吸入法用于分娩镇痛。年美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。

椎管内注药镇痛的优点是:阵痛效果好,基本上可做到完全无痛苦,尤其适用于重度产痛的妇女;产妇保持清醒、可进食水;无运动阻滞,可以下床行走;可以满足产钳和剖宫产的麻醉需求,为及时终止妊娠争取时间;随着麻醉医学的进展,近年来罗哌卡因药物的出现,以及腰硬联合麻醉(CSEA)和病人自控硬膜外镇痛(PCEA)给药方法的改进,为母婴安全性提供了最大的保障。上述的两种给药方法麻醉用药量为平时硬膜外麻醉药量的1/10～1/5,麻醉药物引起的副反应明显减少。PCEA的给药方法,产妇可以自由下床行走,故有“可行走的麻醉镇痛”的美誉。产妇可以根据宫缩疼痛的程度自我调控给药量,由于不同产妇的产痛程度不同、耐受程度存在差异。所以,PCEA可以充分满足每一个产妇的需要。但是,在应用中也要考虑如下的问题,比如硬膜外麻醉要求工作人员技术水平高,必须有专业的麻醉医师承担;有一定的技术风险,3%的镇痛失败率;当药物剂量和浓度选择不恰当时,对运动阻滞、产程以及母婴也会有一定的风险。

不同的国家硬膜外麻醉分娩镇痛率有所不同,平均可以占到30%,如法国、西班牙、匈牙利等国分娩镇痛率可以接近或超过50%。但在我们国家麻醉镇痛并非广泛普及,这里面有多因素的原因,有产妇对麻醉镇痛的风险过于焦虑,有产科医务工作者对镇痛分娩认识不足,也存在麻醉医生不足,不能在全天24h内提供麻醉镇痛服务的现象。而且,到目前为止,还没有我国产程中麻醉镇痛相关数据的准确统计。因此,可以看出,我国在麻醉镇痛方面与发达国家还存在明显的距离,在此问题上,还需要麻醉医生、产科医务人员和产妇的共识与促进。

4、分娩镇痛的管理模式

为了能安全、有序地开展分娩镇痛的工作,开医院要有相应的规章制度和组织架构。

4.1　组织人员构架和工作场所　

在分娩麻醉镇痛工作中,医院领导的组织下,由麻醉科和产科主任共同负责,参与的人员有麻醉科医师、产科医师和助产士等。一般情况下,为方便产妇,分娩麻醉镇痛的实施在产房中进行,但进行操作的待产室要稍加改造,空气消毒应参照手术室的标准,必须配有各种复苏抢救器械(包括成人与新生儿)、心电监护仪、麻醉药品、复苏药品、胎心监护仪等。

4.2　适应证与禁忌证　

由产妇提出分娩镇痛的申请,请麻醉医师到场评价其是否具备分娩镇痛的适应证。

4.2.1　适应证　所有自愿接受分娩镇痛的产妇且不伴有禁忌证者。

4.2.2　禁忌证

4.2.2.1　麻醉方面　(1)中枢神经系统疾患:如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者。(2)全身化脓性感染以及在穿刺部位和其邻近组织有炎症者。(3)重症休克及未纠正的低血容量。(4)败血症、凝血功能障碍、血小板低于×/L,以及全身肝素化者。(5)脊柱外伤、畸形,过度肥胖,穿刺点标志不清者。(6)急性心力衰竭或严重冠心病。(7)椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺者。(8)癔病,情绪特别紧张不合作者。(9)贫血,血红蛋白低于80g/L;恶液质者。(10)缺乏急救和复苏设备等。

4.2.2.2　产科方面　(1)产道异常,头盆不称等选择性剖宫产者。(2)多胎妊娠。(3)潜伏期末羊水Ⅱ度以上污染者。(4)瘢痕子宫。(5)产前出血未查明原因者。

4.3　分娩麻醉镇痛的操作流程　

(1)由产妇提出申请,产科医生或助产士经检查无禁忌证(包括麻醉方面和产科方面),并通知麻醉科医生。

(2)麻醉医生经复核无禁忌证后,与产妇及家属谈话、充分告知利弊,并签署分娩麻醉镇痛同意书。

(3)镇痛前叮嘱产妇排空膀胱,并开放静脉。

(4)进入产程即可实施麻醉操作,由助产士协助摆好体位、固定硬膜外导管。

(5)镇痛过程中由麻醉科医生负责监控生命体征(包括血压、心率、呼吸等),发现问题及时处理,并详尽记录麻醉记录单,随病历保存。

(6)产科医生和助产士按照产科处理常规密切观察产程进展及有无胎儿缺氧征象,有条件者行胎心监护。

(7)第三产程结束后拔除硬膜外导管。

(8)术后24h内麻醉医生对产妇进行随访记录。

综上所述,产程麻醉镇痛有利于减轻产痛,使更多的产妇能无顾虑地接受阴道自然分娩,这在目前我国剖宫产率居高不下的今天,势必是促进自然分娩的有利之举。

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