更新神经系统副肿瘤综合征诊断标准

PNS概念

副肿瘤综合症，是指由于肿瘤的产物(包括异位激素的产生)异常的免疫反应(包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等)或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合症。

影响的远隔自身器官如在神经系统，也称之为神经系统副肿瘤综合征（PNS）

《以往》诊断标准

年，国际专家小组制定了一项应用于临床和研究的PNS推荐诊断标准，如下：

*不易自发缓解，治疗癌症（未用免疫治疗）后缓解

■临床综合征分类

版

■抗体分类

版

《更新》诊断标准

■更新背景

随着PNS领域研究的不断进展，更新年标准的时机已经到来：首先，新的针对神经元细胞内蛋白的抗体在PNS中被鉴定和描述；其次，在神经系统综合征中发现了针对神经元表面抗原的致病性抗体，可伴或不伴肿瘤，因此需要对肿瘤神经抗体进行新的定义；最后，年版本中的一些基本标准需要重新定义或修改。

在年9月，召集组织了一批国际专家（PNS-Care小组），修订了PNS的诊断标准，提出了一个代表专家共识建议的新的临床评分系统（PNS-CareScore），以促进临床决策、流行病学和相关研究开展。

在法国里昂举行的创立大会上讨论了该标准的初稿，后续通过电子通讯进行了多次修改。将最终版本发送给所有14位成员（来自8个不同国家的14名神经科医生组成，所有成员均为在PNS和相关综合征临床和研究方面有专长的专家）以及5位另外的国际专家，进行审核和征求建议。所有19名PNS-Care小组成员均认可最终修订版指南。

根据临床表型、抗体和肿瘤之间的一致性，该小组将PNS的诊断划分为3个水平，即可能的（possible）、很可能的（probable）和确定的（definite）PNS。

■诊断标准（版）

PNS-Care评分

（①如果发现的肿瘤并不典型，但因条件限制，无法行肿瘤抗原表达检测，则默认为“不一致”；②随访2年以上发现的“不一致”肿瘤（未行肿瘤表面抗原表达检测或检测阴性），则该项评分也为0（等同于“未发现且随访2年”））

■临床水平

高风险表型：既往称为“典型综合征”，尽管在过去16年中PNS领域取得了许多进展，包括新抗体和新临床症状的发现，但专家组一致认为高风险表型仍为如下几类：（1）脑脊髓炎；（2）边缘性（边缘叶）脑炎；（3）快速进展性小脑综合征；（4）斜视性眼阵挛-肌阵挛；（5）感觉神经元病；（6）胃肠道假性梗阻（肠神经病）；（7）Lamber-Eaton肌无力综合征（LEMS）。

中风险表型：中风险表型是可伴或不伴肿瘤的神经系统疾病。此类表型的出现需考虑PNS的可能，尤其是在没有找到其他解释的情况下，并应对患者进行神经元特异性抗体检测。专家小组建议在起病后迅速进展（3月），或脑脊液或脑/脊髓MRI提示炎症发现时考虑为“可能的”中风险表型。专家小组承认，可能的中风险表型名单远未完整，以下为部分具提示性的表型：脑干脑炎、Morvan综合征、孤立性脊髓病、僵人综合征、副肿瘤性多发性神经根神经病等。

（备注：对于几种可能与肿瘤有关的神经系统疾病，如炎症性肌病（皮肌炎，多发性肌炎和坏死性肌病）、重症肌无力、单克隆丙种球蛋白病伴多发性神经病和副肿瘤性视网膜病、视神经炎和耳蜗-前庭病等，既往已有完善的诊断标准，未被包括在PNS谱系中，因此不纳入到当下修订标准中。）

■实验室水平

（一）高风险抗体（＞70%合并肿瘤）

（二）中风险抗体（30-70%合并肿瘤）

（三）低风险抗体（＜30%合并肿瘤）

当怀疑为PNS时，应及时启动肿瘤筛查，可按表型或抗体类型进行。

PNS的诊断还需合理排除其他更为常见的病因。PNS的鉴别诊断较广，包括感染、自身免疫性非副肿瘤性疾病、肿瘤、神经退行性疾病和中毒性/代谢性疾病等。大多数需要鉴别的疾病患病率比PNS高且部分可治，因此对其识别十分重要。鉴别诊断应基于临床表现和患者的人口学特征。

神经元抗体作为PNS中的生物标志物

专家组在诊断标准中提出，神经元抗体的存在对PNS的诊断有特别的意义，这些抗体已成为PNS非常重要的生物标志物。并且血清或脑脊液检测的敏感性和特异性因抗体类型而异，因此建议同时送检。

海默医学可为临床提供副肿瘤综合征以及自身免疫性脑炎相关的抗体检测，均采用国际推荐的金标准检测方法，可检测的抗体数量也正在逐步增加，如此次修订标准中提到的新高风险抗体——KLHL11等，在后期的文章中我们会和各位老师来细细探讨这些抗体的庐山真面目，敬请期待哟~

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