痛风治疗国际指南及合理规范化诊治方案归纳
前沿：痛风是一种最常见的炎症性关节病，在西方国家男性的患病率约为1%～2%。随着我国人民生活水平的不断提高，痛风的患病率也呈逐年上升趋势，目前已经接近西方发达国家水平。
痛风是由于血尿酸水平持续升高，导致单钠尿酸盐在关节和其他组织中沉积所致。高尿酸血症和痛风与糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾脏病等密切相关，是上述疾病发生发展的独立危险因素，也直接导致了患者长期生活质量的下降。
～年荷兰全科医师学会、欧洲风湿病学会、英国风湿病学会以及日本痛风和核酸代谢学会均陆续颁布了痛风治疗指南，为合理规范化诊治痛风提供了重要依据。治疗药物和新型影像学技术（高频超声和双能CT）的应用进一步推动了痛风诊治的发展。
年美国风湿病学会在循证医学证据基础上，结合专家根据患者具体临床情况给出的意见，针对痛风治疗提出了新的指南，包括非药物性干预和药物治疗。
年多个国家又联合提出了痛风诊断和治疗推荐。为了更好地指导我国临床医师在实践中结合患者具体情况制订合理的治疗方案。
1痛风的治疗目标：普遍目标：
痛风的治疗目标已经非常明确，最新的几项推荐或指南一致强调血尿酸水平降至μmol/L（6mg/dl）以下是治疗的最低目标；
痛风石患者目标：
对于已有痛风石的痛风患者，为了更好地长期改善患者的临床症状和体征，应将血尿酸水平降至μmol/L（5mg/dl）以下。因此在治疗过程中需要严密监测患者血尿酸水平，另外也需要 在关节积液或痛风石中发现单钠尿酸盐晶体仍然是诊断痛风的最有利依据。临床发现典型痛风石或对秋水仙碱治疗反应好，支持痛风诊断，除此以外的多数情况下，临床、实验室以及传统X线检查对于诊断的帮助不大。对于11项研究的荟萃分析显示：新型影像学技术（超声、双能CT）对于痛风诊断有帮助。
3痛风的治疗： 非药物干预和药物治疗在痛风患者的管理中是相辅相承的两个重要方面。药物干预是痛风治疗的基础和前提。应重视对痛风患者的健康教育，控制体重、规律锻炼、戒烟、严格限酒（尤其是啤酒），养成合理的饮食和生活习惯是基础；
建议避免摄入富含高嘌呤的动物内脏、高果糖含量的甜食饮料和汽水；限制牛肉、羊肉、猪肉、高嘌呤含量的海鲜（沙丁鱼和贝壳类）、自然很甜的果汁；
鼓励患者食用低脂乳制品和蔬菜。另外，需要核查有无引起继发性高尿酸血症的共存疾病（如肾功能不全、心血管疾病等），只要不是必须，尽量避免使用可能导致尿酸水平升高的药物；
同时需要评估痛风的严重程度（如是否有痛风石，急性或慢性临床表现的发作频率和程度等）。
药物治疗（一）任何明确诊断为痛风同时具有以下情况的患者均需降尿酸治疗。
①临床或影像学检查发现有痛风石的患者；
②急性痛风关节炎频繁发作（每年至少发作2次）的患者；
③合并慢性肾脏病2期或肾功能更差的患者；
④既往有尿路结石的患者。
采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始，逐步增加剂量直至达到治疗目标。
（二）降尿酸药物的选择
推荐选择别嘌呤醇或非布索坦（非布司他）这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。
别嘌呤醇：
任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时，起始剂量均不应＞mg/d，对于合并慢性肾脏病4期或肾功能更差的患者起始剂量则不应＞50mg/d，此后每2～5周可以增加1次剂量，直至血尿酸水平达到预期目标。
即使在有肾功能损害的患者中使用别嘌呤醇，每日剂量可以增加至mg以上，但需要严密监测可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、肝功能异常等。
由于部分汉族人群对别嘌呤醇过敏，因此在起始别嘌呤醇治疗前可以考虑行HLA-B*检测。对于轻中度肾功能受损的痛风患者使用非布索坦不需要调整药物剂量。
丙磺舒：
降尿酸治疗也可以选择促尿酸排泄药物，丙磺舒是促进尿酸排泄的最佳药物选择，但对于肌酐清除率＜50ml/min的患者不宜使用。
另外，有尿路结石病史的患者也不宜使用。建议最好在治疗前监测尿尿酸水平，尿尿酸水平升高提示尿酸合成增加的患者不宜使用促尿酸排泄药物治疗。
另外，在选择促尿酸排泄药物治疗时应碱化尿液，监测尿PH和尿尿酸水平。
对于血尿酸水平顽固升高的患者可以考虑黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布索坦）和促尿酸排泄药物（如丙磺舒）联合治疗。病情严重的痛风患者对上述治疗反应均不好或有禁忌时，可以考虑尿酸酶治疗，然而尿酸酶目前在我国还没有上市。
（三）急性痛风发作期的药物治疗
急性痛风发作时需药物治疗，推荐在关节炎发作24小时内即开始治疗，发作前持续服用的降尿酸药物应继续服用。
非甾体抗炎药（或环氧化酶-2抑制剂）、全身用糖皮质激素和秋水仙碱为痛风关节炎急性发作期的一线推荐用药。
对于多关节严重受累的患者，可以考虑上述药物足量联合治疗，包括秋水仙碱和非甾体抗炎药、口服糖皮质激素和秋水仙碱、关节腔局部使用糖皮质激素和其他药物，但不建议非甾体抗炎药和口服糖皮质激素联合使用，因为联合使用很可能增加患者胃肠道不良反应的发生风险。在急性炎症发作的关节部位可以配合冰块外敷。
在起始降尿酸治疗时，需要向患者解释存在痛风关节炎急性发作的风险，为了预防关节炎发作，在降尿酸治疗的同时可以使用非甾体抗炎药或秋水仙碱（推荐每日剂量＜1.2mg）； 当患者对这两类药物存在禁忌证或不能耐受时，可以考虑使用小剂量醋酸泼尼松或醋酸泼尼松龙（≤10mg/d）作为替代。预防用药的时间需要根据患者的具体情况决定，推荐至少6个月。
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每周二、四、医院门诊楼二楼风湿免疫科门诊手机：
平利峰副主任医师平利峰，男，副主任医师，医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，长期从事风湿病专业，曾多医院、医院进修学习，在国内外杂志发表科研论文数篇。手机：
孙凤艳副主任医师孙凤艳，女，副主任医师，医院（医院）风湿二科主诊医师，研究生学历，硕士学位，长期从事风湿病专业，医院、医院进修学习。手机：
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