杂志妊娠合并系统性红斑狼疮的临床研究
妊娠合并系统性红斑狼疮的临床研究贺芳陈敦金作者单位：广州，广医院广州市重症孕产妇救治中心广东省产科重大疾病重点实验室本文版权所有，欢迎分享；如需转载，请联系后台，谢谢！系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种好发于年轻育龄妇女的自身免疫性疾病，主要表现为自身抗体及免疫复合物攻击全身多个系统。近几十年来，随着激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物和血浆置换技术在临床的大量应用，改善了SLE患者的预后和生活质量，由于SLE并不影响女性的生育功能，故SLE合并妊娠的患者在产科越来越常见［1］。妊娠合并SLE属于高危妊娠，可致产科并发症增加，而妊娠又限制了药物在孕期的使用。本研究回顾性分析了我院收治的34例妊娠合并SLE患者的临床资料，对妊娠合并SLE患者的妊娠时机、孕期病情变化、临床处理以及母婴结局进行探讨。资料与方法一资料来源及分组广医院自年1月至年12月共收治妊娠合并系统性红斑狼疮患者34例。孕妇年龄20～38岁，平均年龄28岁，初产妇28例，经产妇6例。SLE病程最长17年，最短为妊娠10周首次发现。孕前病情稳定者14例，不稳定者3例，孕期新发SLE17例。按计划妊娠与否，分为选择性妊娠组（14例，经咨询医师后计划妊娠）及非选择性妊娠组（20例，未咨询医师自行妊娠）。二方法1.诊断标准：采用美国年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准，11项具备其中任何4项，即可诊断SLE：(1)面部蝶形红斑；(2)盘状红斑；(3)光过敏；(4)口腔溃疡；(5)非侵蚀性关节炎；(6)浆膜炎：胸膜炎或心包炎；(7)肾病表现：24h尿蛋白0.5g或尿蛋白（+++），尿镜下检查有细胞管型；(8)神经系统异常：癫痫发作或精神症状(除外药物、代谢病)；(9)血液系统异常：溶血性贫血，白细胞4×/L，淋巴细胞1.5×/L或血小板×/L；(10)免疫学检查异常：抗ds-DNA抗体(+)，或抗Sm抗体(+)，或抗心磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或至少持续6个月梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项)；(11)抗核抗体阳性除外药物性狼疮所致［2］。34例患者均符合诊断标准。有皮疹、浆膜炎、发热、疲劳、心脑肾损害、血沉加快、尿蛋白增加、抗核抗体、抗ds-DNA抗体滴度增高、补体C3、C4水平下降等异常，需用药物控制病情为活动期；无SLE活动的表现，但仍需甲基强的松5～15mg维持为控制期；无SLE活动期的表现，停用药物半年以上者为缓解期。2.治疗：两组患者如继续妊娠，除常规产前检查外，定期动态监测相关实验室指标：血、尿常规，肝、肾功能，尿蛋白定量(24h)，抗核抗体，抗双链DNA(dsDNA)抗体，抗磷脂抗体，补体(C3、C4)等，观察SLE活动情况。出现以下情况:（1）伴有SLE心内膜炎、心肌炎、心包炎、心力衰竭；（2）SLE肾小球肾炎进行性加重或有肾功能衰竭、肾病综合征；（3）不能单独用大剂量肾上腺皮质激素的孕妇，经产科和风湿科医师评估后，予治疗性引产。病情可控制者孕期继续口服甲基强的松，出现狼疮活动者可加大药物剂量，病情继续恶化者可在评估母婴结局后适时终止妊娠。三统计学处理用SPSS18进行统计分析，妊娠成功率，抗磷脂抗体、抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗La/SS-B抗体、抗Ro/SS-A抗体、抗Sm抗体不同组间率的比较用Fisher精确概率检验，连续变量补体C3、补体C4进行独立样本t检验，P0.05为差异有统计学意义。结果一一般资料选择性妊娠组有3例患者分别于孕22、29和31周出现狼疮活动恶化，狼疮病情恶化的比例为21%；非选择性妊娠组有12例出现狼疮活动恶化，其中1例出现在早孕期，8例在中晚孕期，2例在人工流产后，1例在剖宫产术后，狼疮病情恶化的比例高达60%。狼疮恶化主要表现依次为蛋白尿、乏力、水肿、高血压、皮疹、补体C3及C4水平下降，少数表现为镜下血尿、血小板减少、光敏感。二两组患者免疫学指标的比较分娩前两组患者免疫学指标进行了检测，其中选择性妊娠组补体C3有5例异常、C4有4例异常，C4补体水平显著高于非选择性妊娠组(t=4.,P=0.)，补体C3有13例异常、C4有14例异常（表1）。三妊娠结局选择性妊娠组的平均终止妊娠孕周为(33.2±4.6)周，足月产6例，早产6例，1例胎死宫内，1例治疗性引产，无一例自然流产，妊娠成功率为86%；非选择性妊娠组的平均终止妊娠孕周为(26.8±4.6)周，足月产4例，早产6例，3例胎死宫内，4例治疗性引产，3例自然流产，妊娠成功率为50%（表2）。两组比较，妊娠成功率具有显著统计学意义(P=0.)。表1两组患者免疫学指标的情况表2两组患者妊娠结局［例(%)］34次妊娠共分娩围产儿22个，足月儿10个(45％)，早产儿12个(55％)，非选择性妊娠组中新生儿死亡1例，死于呼吸窘迫综合征。选择性妊娠组中平均新生儿胎龄为(35.3±4.3)周，新生儿出生体质量(.9±.4)g，而非选择性妊娠组的平均新生儿胎龄为(33.6±4.2)周,新生儿出生体质量(.0±.5)g，两组比较，围产儿出生体质量无统计学意义(t=1.69，P=0.12)。两组围产儿结局见表3。讨论一SLE对母婴的影响尽管近年来对SLE认识不断深入，母儿监护手段也有较大的进展，妊娠合并系统性红斑狼疮仍系高危妊娠［3］。虽然有关妊娠对SLE影响的研究仍有争议，如孕期可缓解SLE病情、不改变或加重SLE的病情等［4］，但SLE对妊娠的影响研究结论是一致的［5］。SLE不影响妇女的生育功能，但妊娠的成功率显著降低，母亲孕期并发症如狼疮性肾炎、重度子痫前期、心力衰竭、广泛性肺间质炎等并不少见；胎儿丢失、早产、胎儿生长受限的发生率均较正常妊娠增加；新生儿患先天性心脏传导阻滞、新生儿狼疮综合征的风险增加。本研究妊娠合并系统性红斑狼疮的34例患者,妊娠期间SLE病情恶化的15例,12例患者未能成功分娩(自然流产3例，死产4例，治疗性引产5例)；活产中发生早产12例、胎儿生长受限5例，均提示SLE妊娠有较高的母婴风险。因此有习惯性流产、反复死胎、胎儿生长受限、早产等不良妊娠史者在孕前宜常规筛查SLE。妊娠结局不良与孕期SLE病情活动、高血压、抗磷脂抗体阳性、低补体血症等密切相关［6］。患者在病情缓解和控制期选择妊娠，较活动期妊娠SLE在孕期活动恶化的风险低。研究表明，既往发生肾脏等器官受损与不良的胎儿结局无关，可能是因为该组孕产妇选择性妊娠比例较高［7］。抗磷脂抗体尤其是中孕期抗磷脂抗体阳性与胎儿丢失相关，而抗心磷脂抗体阳性与胎儿丢失的关系，大多数文献认为并无直接关联［6，8］。监测血清补体C3、C4水平已被广泛用于评估SLE疾病的活动度，有研究表明补体C3持续低水平与胎儿丢失相关［9］。抗Ro/SS-A抗体阳性与胎儿先天性心脏传导阻滞密切相关，但与其他不良胎儿结局无相关性；新生儿红斑狼疮综合征（先天性心脏传导阻滞，伴或不伴小于胎龄儿、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少等症状）与抗La/SS-B抗体阳性相关［7］。本组资料中表3选择性妊娠和非选择性妊娠围产儿结局(例)未发现新生儿狼疮或新生儿心脏传导阻滞。二妊娠合并SLE的处理目前还没有妊娠合并SLE患者孕期抗风湿治疗安全性方面的前瞻性研究，故现有的资料并不能分辨SLE患者孕期并发症是SLE导致抑或是药物引起的副作用。很多情况下，停药会导致母体病情加重，从而影响胎儿。现有的药物治疗包括：抗炎药物、抗疟药、免疫抑制剂、生物制剂和抗凝剂［10］。妊娠期临床最常用的糖皮质激素，如泼尼松等非氟化的糖皮质激素虽可轻度增加胎儿患唇腭裂及生长受限的风险，但低剂量并不会对胎儿产生不利影响。而地塞米松、倍他米松等氟化的糖皮质激素可到达胎儿，有导致典型的激素副作用的潜在风险。孕期激素治疗可增加妊娠期糖尿病、高血压的风险。孕期应尽量避免采用激素冲击疗法，如静脉一次性予0mg甲基强的松龙，因其能够到达胎儿，并导致急性血管痉挛，一过性高血压，潜在的胎盘缺血等［11］。故我们在妊娠期泼尼松的应用常采取5～10mg/d，观察2～3d，依据病情调整剂量，控制症状后维持至分娩。最大剂量不超过60mg/d，分娩前1d至产后3d剂量可加倍［12］。选择在病情缓解后12～18个月，至少6个月妊娠，严密监测、适当的处理可改善妊娠合并SLE患者孕期母儿的安全［13］，当药物治疗无效，病情进展威胁母婴安全时，如果胎儿已发育成熟，应及时终止妊娠，可减少并发症的发生，增加妊娠成功率和围产儿的存活率。如胎儿尚未发育成熟，应权衡继续妊娠带给母亲与胎儿的弊和利，选择适当时机终止妊娠。参考文献略贺芳,陈敦金.妊娠合并系统性红斑狼疮的临床研究［J/CD］.中华产科急救电子杂志，，1(1):50-53.北京治疗白癜风哪间医院权威北京哪个医院治疗白癜风最好
