仉某,男,11岁,房山区,初诊:.7.13
主诉:左心前区憋闷疼痛两月余,日发七八次。
素来体健敦实,较少生病。年5月1日,因两侧面颊近耳垂周围扪之发热,漫肿疼痛,难以进食三天,入社区医疗中心诊为急性细菌性腮腺炎、急性咽炎,进服蒲地蓝、豉翘清热颗粒约一周痊愈。此后脐周、上腹部时常作痛,多发于凌晨四、五点左右,略有憋感闷。在门诊治疗月余,因乏效于6月5医院,以求明确诊断。动态心电图示:窦性心律不齐、二度Ⅱ型窦房传导阻滞、PR间期延长、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻。诊为:心肌损害、胃炎。自6月24日入院治疗八天,给予芪冬颐心颗粒、果糖二磷酸钠、辅酶Q10胶囊等营养心肌药物治疗,好转后出院,嘱其休学半年,继续服药,定期复查。服药两周来,其父见心前憋闷、疼痛程度及频次,未明显改观,遂求治中医。
刻诊:呼吸不畅,心前区憋闷,疼痛呈阵发性。痛苦貌,时而伏案,时而仰头,气短难续,在家不敢与伙伴追逐玩耍。食欲差,乏力,睡眠可,二便正常。舌红苔白,脉沉涩。
辩证:气滞血瘀
治法:益气活血
处方:生黄芪30克北沙参30克麦冬10克五味子10克
防风10克白术10克当归10克生地10克
桃仁10克红花10克赤芍10克川芎6克
柴胡6克桔梗6克远志10克丹参15克
14付,每副煎三遍,早晚分服。
二诊:年8月2日
药后胸憋、疼痛减轻,日发4、5次,左侧头痛,头晕,纳食正常,舌苔薄白,脉沉涩。
当归10克生地10克桃仁6克红花6克
枳壳10克赤芍10克柴胡6克川芎6克
苦梗6克瓜蒌10克薤白6克元胡10克
桑叶10克菊花10克蒺藜10克生石决30克
天麻6克全蝎6克
14付,粉碎成散剂,布包煎25分钟,日服三次,饭后半小时服。
三诊:年8月18日
8月12日入院复查,动态心电图报告示:平均心率86次/分,最慢心率50次/分,窦性心律不齐,全程未见室性及室上性早搏,心内结构未见明显异常,心率失常好转。心肌损害、二度Ⅱ型窦房传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻均好转。服上方至今,胸闷疼痛明显减轻,偶有不适,在家能正常活动,精神体力可,余无不适。
太子参30克麦冬10克五味子10克当归10克
生地10克川芎10克赤芍10克黄芪30克
桃仁10克红花10克桔梗5克炙甘草6克
枳壳6克瓜蒌10克薤白10克丹参30克
14付,粉碎为末,每日两遍。
年4月25日,推荐同村病友来诊,遂电话回访,诸证平稳,已于春节后复学,活动正常,精神体力可。