头条儿童应激性心肌病的诊断与治疗
本文作者为浙江大医院外科ICU谈林华和杜立中，本文已经发表在《儿科学大查房》年第五期。
综述目的应激性心肌病（stresscardiomyopathy）是指严重情绪或生理应激下出现一过性左心室功能障碍，其起病凶险，可导致严重心力衰竭、心律失常或猝死。目前在国内外相关病例报告中，成人病例报告居多，儿童病例报告较少。
综述方法对近期与儿童应激性心肌病相关的文献进行检索与回顾，总结该病的发病机制、临床表现、诊断及治疗进展。
最新进展应激性心肌病的特征是暂时性左心室心尖壁运动异常、胸痛及心电图变化、轻度心肌酶释放（这两点与急性冠脉综合征相似），但患者无显著冠状动脉疾病。应激性心肌病继发于压力应激，尤其是情绪因素，其致病机制仍不明确。该病是可逆性疾病，大部分患者的左心室心尖和中部运动异常可在短期自动完全恢复，短至数天或长达数周。
总结临床医师应充分认识这种独特的一过性心脏疾病。若患者具有心肌炎临床表现，应考虑应激性心肌病，并进行鉴别诊断，尤其当患者具有明确应激事件，以及超声心动图以心室壁运动异常为主要征象时。
引言
应激性心肌病（stresscardiomyopathy）是一种在严重精神或生理应激下出现一过性左心室功能障碍的心脏疾病，严重时可导致急性肺水肿、致死性心律失常或猝死，年由日本人首先报告[1]；该病表现为心尖部呈气球样隆起、心底部运动增强、心脏整体形态与章鱼瓶相似，故被命名为Takotsubo（章鱼瓶）心肌病，又称心尖球形综合征（apicalballooningsyndrome）[2]。
应激性心肌病的典型症状是突发的充血性心力衰竭或胸痛，以及心电图改变（提示前壁心肌梗塞）[3]。目前大多数为成人病例报告，报告显示，患者发病通常存在情绪或生理应激诱因。在临床上，应激性心肌病患儿数天或数周后左心室功能可完全恢复，故儿童应激性心肌病容易被低估或误诊。
本文对近期与应激性心肌病相关的文献进行检索与回顾，总结应激性心肌病的常见病因和病理生理机制，以及常见症状、临床经过、诊断方法和治疗措施，以期提高对应激性心肌病的认识，实现早期诊断、积极干预。
应激性心肌病的发病机制
目前关于应激性心肌病发病机制的认识尚未统一，可能包括以下几种[4]：
交感神经系统和儿茶酚胺介导的心肌顿抑
大量证据表明，儿茶酚胺的过量与交感神经系统的过度激活在应激性心肌病发病中发挥重大作用[5]。据临床观察，应激性心肌病患者的儿茶酚胺水平是急性心肌梗塞患者的2~3倍[6]。动物和人类心肌组织学显示，应激性心肌病病变类似于儿茶酚胺心脏毒性病变。应激性心肌病相似心脏损害还可见于其他存在高交感神经张力和显著儿茶酚胺释放的疾病，如嗜铬细胞瘤[7]和蛛网膜下腔出血[8]。有研究者通过蛛网膜下腔出血动物模型发现，儿茶酚胺水平与心肌损伤之间具有相关性[9]。
葡萄糖摄取量下降
在休息和有氧运动情况下，正常心肌能量的90%获取于脂肪酸代谢。有研究表明，应激性心肌病患者的心肌葡萄糖代谢发生显著变化[10]。尽管葡萄糖摄取量下降的确切机制仍不清楚，然而有研究者已发现暴露于高浓度儿茶酚胺大鼠的葡萄糖摄取量显著下降。获取应激性心肌病急性期患者的活组织，光镜检查可见结构性变化，如心肌细胞肥大，以及胞浆内大范围糖原积聚[11]；电子显微镜显示，收缩物质减少，且主要位于心肌细胞边界；此外，可见间质增宽，充满纤维样物质，并可见细胞碎片、巨噬细胞、胶原和成纤维细胞。获取应激性心肌病康复期患者的活组织进行检查，可见正常大小的空泡和接近正常的细胞内结构[12]。
微血管功能障碍
微血管功能障碍一直被认为是一过性心肌病的潜在病理生理机制。精神应激可能增加交感神经张力，通过电压依从钙离子通道加速钙离子内流，进而导致无冠状动脉疾病患者发生血管收缩[12]。可用于评估本机制的技术包括心肌灌注血管造影指数、对比超声心动图、核影像和经胸及冠脉内多普勒评价。然而，有报告显示，应用血管扩张剂多巴酚丁胺后患者发生应激性心肌病[13]，这不支持微血管功能障碍理论。
雌激素水平减低
应激性心肌病好发于绝经后女性的原因尚不明确。雌激素活性的缺乏可能与应激性心肌病发病相关，在动物模型中补充雌激素能减轻症状[14]。在女性患者中，应激性心肌病的发病机制可能是，内皮功能障碍，伴发c-fos/c-jun的上调以及心钠素和热休克蛋白70等心脏保护物质的下调[14,15]。
儿童应激性心肌病的常见诱因和临床特征
诱因
应激性心肌病通常由急性情绪或生理应激、或长期重复积累的压力触发[16]。虽然儿童暴露于应激比成人少，但某些压力和应激可以在儿童时期比较显著，可见胎儿期应激、飓风的精神刺激、游泳比赛的压力、吵架、丁丙诺啡停药、违禁药品戒断等儿童应激相关报告[17-20]。在年长儿童中，应激性心肌病可由呼吸道或消化道感染触发。通常可确定应激事件，但对于缺乏诱发因素者仍然不排除应激性心肌病可能[21]。
症状和体征
应激性心肌病患者可出现面色苍白、痛苦、紧张、胸痛、心绞痛样症状，出现呼吸困难（多由左心衰所致肺淤血引起），甚至出现心源性休克、严重心律失常或晕厥、左心室血栓形成导致栓塞、呼吸衰竭、以及致命性左心室破裂。
在成人或青少年患者中，常见胸痛、呼吸困难症状（类似于急性心肌梗塞），罕见心源性休克[22]。儿童病例报告显示，在绝大多数患者中，可见心力衰竭症状、体征，以及异常心电图改变、超声心动图显示左心室功能不全、心肌酶升高。
心电图改变
应激性心肌病的心电图改变与急性心肌梗塞相似，最常见心电图改变见于ST段和T波，心室壁运动异常区域超越单支冠状动脉的分布区域。一项研究显示[23]，超过半数患者出现ST段抬高，1/4患者出现T波倒置，1/10患者出现R波改变和Q波异常。应激性心肌病儿童患者的心电图异常与成人患者相似。一些儿童患者在疾病急性期存在QT间期延长，但随后会恢复正常[24]。
儿童冠状动脉疾病的发病率非常低，当出现上述心电图异常时儿童冠状动脉疾病的鉴别诊断较成人更窄，但仍有必要排除先天或后天性冠状动脉异常。据报告，对于成人应激性心肌病，心电图J波被强调作为超急性征象[25]。心肌细胞动作电位跨膜差可导致电压梯度，进而使QRS复合波降支切迹产生。
心肌损伤的生物学标志
在临床症状、心电图表现、生物标志物（如肌钙蛋白和肌酸激酶等）改变方面，急性期应激性心肌病与急性心肌梗塞相似[26]。肌钙蛋白升高可见于心肌细胞坏死释放，也可见于某些引起细胞膜通透性增加的情况，如应激性心肌病[27]。应激性心肌病的典型表现是，严重血流动力学异常伴肌钙蛋白轻度升高。对成人患者进行系统评价分析，结果显示在超过3/4的患者中，心肌肌钙蛋白和肌酸激酶升高，肌钙蛋白T的水平为0.01~5.2ng/mL[27,28]。在儿童应激性心肌病急性期，心肌酶可轻度升高，后逐渐缓慢恢复正常。
值得注意的是，在儿童和青少年中，心肌炎的特征是生物标记物显著升高[29]。因此，无心脏病史并有或无左心室收缩功能下降的急性胸痛发作伴心肌肌钙蛋白显著升高的患者，常被怀疑感染。的确，研究显示，在小儿急性心脏衰竭和心肌功能障碍患者中，心肌炎患者的肌钙蛋白T和肌酸激酶的水平高于扩张型心肌病患者，这反映前者存在持续心肌细胞损伤[29]。一种新的生物标志物被推荐用于鉴别急性期应激性心肌病和心肌梗塞，即应用聚合酶链反应测定血浆中的循环微RNA（miRNA）[30]。急性心肌梗塞中最常见miR-1和miR-a改变，这两个标记物的水平在ST段抬高急性心肌梗塞中显著升高，而在应激性心肌病中微弱升高。然而，上述试验方法至今尚未得到验证。
超声心动图和其他影像学改变
超声心动图：在应激性心肌病发病的最初72h内，通过超声心动图通常可发现左心室心尖和（或）左心室中部运动异常或无运动，而基底部心肌收缩功能代偿性增强[31]。对比急性冠脉综合征患者，应激性心肌病患者的心脏舒张功能较好、收缩功能较差[32]。应激性心肌病患者室壁运动异常的形态学变异较大，从经典的心尖气球样隆起到全左心室运动功能减退，约2/3成人患者表现为典型的心尖球形改变[22]。儿童患者的超声心动图表现与成人相似，4/5的儿童和青少年患者表现为典型的左心室心尖部运动功能减退或无运动以及基底部的收缩功能亢进。个别病例可见室壁中部低动力，短暂全左心室收缩功能下降，以及射血分数低于25%[17]。大多数应激性心肌病报告显示，病变集中表现为左心室功能障碍，然而也有一些病例主要表现为右心室受累[33]。一项研究显示，1/4患者的右心室室壁运动异常，右心室受累患者常见胸腔积液。基于上述变异性，有学者认为应激性心肌病不应再被定义为左心尖球形综合征，而应被定义为“突然和暂时左或右心室功能不全综合征”[33]。
心脏磁共振成像：在成人患者中，心脏磁共振成像是一种新兴的用于评估室壁运动异常的重要工具。鉴别应激性心肌病与心肌炎或缺血性心脏疾病时，有或无钆延迟增强为鉴别关键点，因为大多数应激性心肌病患者不存在钆延迟增强[34]。心脏磁共振成像很少应用于儿童患者，初步用于肥厚性心肌病的冠状动脉解剖时，发现无钆延迟增强[35]。此外，磁共振成像可用于心尖无收缩的急性期应激性心肌病的左心室附壁血栓的诊断。因儿童期急性冠脉综合征的发病率低，以及使用磁共振成像检查时需要对该年龄段患者进行镇静，故该检查方法限用于易配合、或临床提示心肌缺血损害或心肌炎的患者。大多数病例报告显示，儿童患者在病情最严重时被怀疑应激性心肌病可能，但在随后的几天或者几周内病情缓慢改善，这也是未对这些患者进一步应用磁共振成像的原因。
其他影像学检查：心肌灌注显像、氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层摄影术已应用于成人患者[10]，但在儿童和青少年患者中无相关应用报告。正电子发射断层扫描可显示严重的脂肪酸代谢受损，已有报告显示，通过正电子发射断层扫描发现一例应激性心肌病患者存在心尖部氟脱氧葡萄糖积聚[10]。
冠状动脉造影
根据“梅奥（Mayo）临床诊疗标准”（见表）[36]，诊断应激性心肌病的重要指标之一是无冠状动脉阻塞性疾病或血管造影未显示急性斑块破裂的证据。尽管如此，一些学者表示，应激性心肌病成人患者可能存在潜在的隐匿性冠心病[37,38]。最近的日本研究报告，1/10的应激性心肌病患者合并偶发性冠状动脉疾病[39]。应激性心肌病特有的室壁运动异常范围累及三支冠状动脉供血区域，但目前缺乏强有力的证据支持缺血性损害是应激性心肌病的孤立致病因素[3]。
诊断成人应激性心肌病时主要采用排除法，对大多数病例行冠状动脉造影[40]。左心室造影表现具有特征性，即收缩期经典的左心室后壁和室间隔收缩，进而出现所谓的章鱼瓶形状。急性冠脉综合征少见于儿童，急性期接受心导管检查冠状动脉期间，近一半儿童患者未见异常，这反映了该综合征在儿童中不易被识别，但对于有疑似临床表现的儿童，仍应首先怀疑缺血性心脏疾病。
应激性心肌病的诊断标准
治疗和临床病程
治疗
临床过程
总结
（此处内容略，具体请见全文）
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