病例帮左心耳封堵术后电复律治疗一例
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heartrhythm.cn）作者：张波
来源：慈林·哈特瑞姆心脏中心
患者男，年龄79岁，反复心悸2年。
2年前反复出现心悸，行心电图检查后诊断“心房颤动”，平日服用“美托洛尔缓释片”控制心室率、“华法林”抗凝，此次为进一步诊治收住院；
既往史：有高血压病”10余年，长期口服“氯沙坦钾氢氯塞嗪、氨氯地平片”降压治疗，最高诊室血压：/mmHg，平素血压范围：-/70-80mmHg；腰围83cm；每日摄盐量约6g。
入院查体：T36.6℃R20次/分P84次/分血压/86mmHg
神志清，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率86次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，病理征未引出。
入院诊断：长程持续性心房颤动；高血压病1级
入院后完善相关检查：心脏彩超
入院后继续给予“华法林”抗凝、“美托洛尔缓释片”控制心室率等药物治疗措施，征得家属同意后行“房颤射频消融+左心耳封堵”一站式手术，房颤射频采取：环肺静脉前庭消融+辅助线（房顶线、二尖瓣峡部线、冠状窦内膜面），电复律转为窦性，接着置入左心耳封堵器（Watchman），食道超声证实封堵器位置良好。
术后服用“华法林”抗凝，规律监测INR，术后3个月患者再发心悸入院，心电图检查提示：
诊断房性心动过速
拟再次行射频消融治疗，但患者及家属拒绝二次手术。复查心脏彩超：
患者长期规律服用华法林，并且门诊监测INR，征得家属同意后行电复律治疗，于.10.21在麻醉师指导下静脉推注丙泊酚50mg后行心脏电复律，设置同步双向J，成功转为窦性心律，心率波动在50-60次/分左右。
电复律术后症状改善出院，给予服用“胺碘酮、华法林”治疗，门诊规律随访。
1、指南关于导管消融推荐更新：ESC房颤管理新指南较既往指南更为积极的推荐导管消融治疗，特别是药物治疗无效的患者及房颤诱发心动过速性心肌病的患者。同时强调考虑患者房颤复发的危险因素，以指导消融决策在I类或III类AAD失败或不能耐受后，建议对患者进行房颤导管消融以控制心律，改善患者房颤复发的症状。包括阵发性房颤、持续性房颤无复发的主要危险因素（Ⅰ，A），持续性房颤有复发的主要危险因素（Ⅰ，B）。
2、术式的选择：STARAFⅡ研究[1]结果提示持续性房颤患者联合线性和碎裂电位消融效果可能并不优于单纯PVI（环肺静脉隔离），这重新定位了持续性房颤消融策略，但PVI仍然是房颤患者导管消融的基石。目前关于长程持续性心房颤动导管消融无固定术式，选择合理的导管消融术式需要结合现有文献及每个中心自身情况，目前看采用组合式消融较为合理。
3、导管消融能不能降低患者的卒中发生率？医院已有资料提示，成功的导管消融可以降低卒中风险。但目前尚缺乏大样本的随机对照临床研究数据。
近年来“房颤导管消融+左心耳封堵”一站式手术越来越受到各大中心重视，那么一站式手术安全吗？获益大吗？
据统计房颤介入治疗方面，导管消融并发症发生率为2.6％，左心耳封堵并发症发生率为4.6％[2]，研究表明CA（导管消融术）和LAAO（左心耳封堵术）联合应用于非瓣膜性房颤高危卒中患者是可行的、安全的、有效的[3]。在抗心律失常和抗血栓的联合干预措施在高危患者中具有很高的吸引力[4]。同时一站式手术避免第二次血管通路和穿刺术，对患者可减少痛苦及可减少共同使用的手术耗材节省手术费用。
4、左心耳封堵术后电复律如何抗凝？
指南推荐如无抗凝禁忌，行电复律患者应遵循“前三后四”的抗凝策略。目前尚无关于LAAO装置患者DCCV（心脏直流电复律）的指导方针。近期，有学者在《JACC》杂志刊文，针对上述问题做出了回答，结果值得大家借鉴。[5]
该研究提示，DCCV并不会对封堵器造成影响，如果术前经食管超声心动图显示设备位置良好，无封堵器相关血栓，残余漏≤5mm，则使用LAAO装置的高危房颤患者不需口服抗凝，DCCV是可行的。初步结果令人鼓舞，但还需要进一步的大规模研究来确定安全性。
5、心房颤动已成为危害人民群众健康的重大公共卫生问题。近年来，房颤治疗领域涌现出大量研究，在房颤抗凝治疗，导管消融和综合管理等方面取得了长足的进步。抗凝治疗是预防房颤相关卒中的基石。同时，左心耳封堵技术发展迅速，可作为优化药物抗凝治疗的重要补充手段。导管消融已成为房颤治疗的主要手段，可有效减少房颤复发。“房颤导管消融+左心耳封堵”一站式手术越来越受到重视，在疗效性及安全性方面积累了丰富经验，但同时需要考虑医保支出、经济负担及具体病情进行个体化治疗。房颤综合管理的理念日益深入人心，改善不良生活方式，控制房颤相关危险因素对提升房颤预防和管理现状大有裨益。[6]
参考文献
1、VermaA,JiangCY,BettsTR,ChenJ,DeisenhoferI,MantovanR,MacleL,MorilloCA,HaverkampW,WeerasooriyaR,AlbenqueJP,NardiS,MenardiE,NovakP,SandersP;STARAFIIInvestigators.Approachestocatheterablationforpersistentatrialfibrillation.NEnglJMed.May7;(19):-22.doi:10./NEJMoa.PMID:.
2、国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心房颤动专家工作组.年中国心房颤动医疗质量控制报告[J].中国循环杂志,,():-.
3.LiX,LiJ,ChuH,WangL,ShiL,WangG,WangX.Combinationofcatheterablationfornon-valvularatrialfibrillationandleftatrialappendageocclusioninasingleprocedure.ExpTherMed.Sep;16(3):-2.doi:10./etm...EpubJun27.PMID:;PMCID:PMC.
4.BolaoIG,CalvoN,MaciasA,BarbaJ,SalterainN,RamosP,BallesterosG,NegliaR.AblationofAtrialFibrillationinCombinationwithLeftAtrialAppendageOcclusioninASingleProcedure.RationaleandTechnique.JAtrFibrillation.Feb29;8(5):.doi:10./jafib..PMID:;PMCID:PMC.
5，SharmaSP,TuragamMK,GopinathannairR,ReddyV,KarS,MohantyS,ChengJ,HolmesDRJr,SondergaardL,NataleA,LakkireddyD.DirectCurrentCardioversionofAtrialFibrillationinPatientsWithLeftAtrialAppendageOcclusionDevices.JAmCollCardiol.Nov5;74(18):-.doi:10./j.jacc..08..PMID:.
6、陈璇,贾朝旭,马长生.心房颤动治疗进展及争议[J].中华心血管病杂志,,48(09):-.
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