内热针治疗之肘部治疗
内热针治疗之肘部治疗
高谦，解放军（）总医院康复医学中心副主任，康复医学科副主任，海南分院康复医学科主任，主任医师，研究生导师。康复医学博士，博士后。
学术任职：中国医师协会康复医师分会副总干事、常务理事；中华中医药学会疼痛学分会副主任委员，中国康复医学会理事；中国残联康复协会理事；中华医学会疼痛学分会软组织痛学组成员；北京市康复医学会监事长；《中国康复医学杂志》编委；《中国康复理论与实践》编委；《中华保健医学杂志》编委。
长期从事骨关节病与疼痛的康复临床与研究工作，积累了丰富经验，尤其对内热针有深入研究。发表文章50余篇，编写专著10余部，承担国家自然基金、军队及北京市课题多项。获省部级奖多项。
主要治疗疾病：
1.颈椎病、腰椎病等骨关节病特殊非手术治疗；
2各种创伤或术后并发症的康复治疗，如疼痛，肌肉僵硬，异位骨化，神经损伤、关节炎，关节挛缩等；
3股骨头缺血坏死（中青年，早中期）特色康复治疗；
4.强直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治疗；
5.偏瘫,截瘫的康复方案制订等。
一肘部肌肉的临床检查肘部肌肉的临床检查包括以下内容。(1)肘关节屈、伸
肘关节要运动为屈伸，正常屈曲时手能触肩,范围约-°；主要屈肌为肱二头肌、肱肌和肱桡肌。肌皮神经损伤导致屈肘无力可影响日常生活，如吃饭和梳洗活动受限。正常伸直为0°，可过伸为10°，女性患者超伸概率较大；伸肌主要是肱三头肌和肘肌。伸肘无力者使用拐杖困难，扔物、上高处取物和引体向上等活动受限。正常肘关节在伸直位，没有侧方活动，如有侧方活动，说明关节侧韧带有松弛、断裂或髁部骨折。
(2)前臂旋前、旋后
正常旋前、旋后范围为80°；旋前肌主要是旋前圆肌和旋前方肌；旋后肌是肱二头肌和旋后肌。前臂旋前、旋后无力，影响许多日常活动，如自己吃饭和个人卫生。
主动活动主要检查收缩结构，被动活动主要检查非收缩结构。肌肉为收缩结构，韧带、关节囊、筋膜、滑囊、硬膜和神经根等为非收缩结构。通过检查可确定病人主要症状是由收缩还是非收缩性结构引起。在检查活动范围结束时，韧带、关节囊、筋膜、滑囊等非收缩结构受到牵拉或压迫，应有终末感，根据感觉的不同可区分正常或异常。
根据检查活动受限程度，可分清是否为肘的关节囊病变。关节囊病变的特点是对屈曲的限制较伸直大，当肘屈曲90°时受限,伸直受限可10°。前臂的关节囊病变使旋前和旋后同样受限，但仅在肘关节出现明显受限时才发生。
二肘部常见疾病及鉴别肘部常见疾病有网球肘、高尔夫球肘、肘内翻、肘外翻、肘不稳定、迟发性尺神经麻痹、尺神经炎和尺神经沟综合征、鹰嘴黏液囊炎、牵拉肘、骨关节炎和分离性骨软骨炎、类风湿性关节炎、肘部结核、骨化性肌炎等。
肘关节脱位，创伤性关节炎，以及常见于肘部的骨化性肌炎都会
导致关节活动的限制。
肘关节疾病的鉴别，主要是依靠临床检查和影像学等辅助检查。检查压痛，除局部急性扭挫伤引起的疼痛外，肘部慢性劳损常见的部位在肱骨内、外上髁处。外上部为伸肌总腱起点，发生劳损时(常称肱骨外上髁炎或网球肘)，局部明显疼痛，病人抗阻力地向背侧伸腕，则感外上髁部疼痛。肱骨内上髁部为屈肌总腱起点，劳损时局部明显压痛，病人抗阻力地屈腕则感内上髁部疼痛。
肘关节积液或积血时，病人屈肘，自后方观察，可见鹰嘴之上肱三头肌腱的两侧胀满(该处为肘关节穿刺部位)。肿胀严重者,如化脓性或结核性关节炎，肘关节呈梭形。鷹嘴部皮下半球状、局限性凸起为该处皮下滑囊炎。
MRI和超声检查在肘部的软组织损伤诊断与治疗中有重要价值。X线检查肘关节疾病也有一定价值。
三肘部疾病治疗对于肘部急性软组织损伤，可按照PRICE原则进行治疗。慢性软组织损伤的患者，可采取理疗、药物等治疗，必要时进行注射治疗，有条件的可在超声引导下进行；如伴有关节活动功能障碍，可采取关节松动和增加关节活动度的训练；如无明显效果，可进行内热针松解治疗，以及配合其他非手术治疗。四肘部内热针治疗01肱骨外上踝部1)患者体位
肘关节伸直位。
2)目标软组织
目标软组织为前臂伸肌总腱、桡骨头环状韧带。
3)定位
以肱骨外上髁为中心，由上至下定两列平行进针点，两列间距约1.0cm，每列2-4针，针距0.5~1cm。
4)进针
进针位置浅，选取最小号针，垂直进针。
5)注意事项
该处有桡神经从肘后部绕行至前方，应注意避免损伤。
6）临床解析
肱骨外上牒炎，又称网球肘，临床表现为肘关节外上髁处疼痛、患侧手抓握困难，症状持续，用力抓握或提举重物时可加重疼痛，严重者可影响睡眠。网球肘是过劳性综合征的典型例子，是由于长期劳累，前臂伸腕肌总腱在肱骨外上髁处受到反复的牵拉刺激、过度使用，桡尺近侧关节不稳，造成前臂伸肌肌腱慢性炎症、疼痛，尤以腕部主动收缩时疼痛明显，常见于肘部反复性活动的人群，如网球运动员、羽毛球运动员、理发师、家庭主妇、砖瓦木工等。检查患者整个伸肌腱附着处压痛明显，受累肌腱可有增厚，握力减弱，加压屈腕肘部活动受限不明显。超声检查肘外侧伸肌总腱增厚、回声减低；部分患者肌腱内部可见低回声或无回声的裂隙，为肌腱撕裂表现；部分肌腱内可见钙化灶；肱骨外上髁可见骨皮质不规则改变或骨赘形成。02肱骨内上踝部1)患者体位
肘关节取伸直位。
2)目标软组织
目标软组织为前臂屈肌总肌腱在肱骨内上髁的附着点。
3)定位
定位肱骨内上髁，由上至下定两列平行的进针点，两列间距1cm，每列2-5针,针距0.5~1cm。
4)进针
直刺或斜刺抵达骨面。
5)注意事项
取小号短针，缓慢柔和进针，如患者诉有麻木、疼痛，应立即改变进针方向或部位，避免损伤尺神经，必要时超声引导下进针。
6）临床解析
(1)肱骨内上髁炎
该病又称高尔夫球肘，临床表现为患侧肱骨内上髁处疼痛，患者诉不能拿杯子或提重物等，疼痛严重者可影响睡眠。其发病机制与网球肘相似，但发病较网球肘少，为前臂屈肌总腱止点处由于反复牵拉累积性损伤所致的肌腱病，肌腱内可出现退变和撕裂。一些出现在反复做肘外翻动作的运动，如高尔夫球、投掷标枪、壁球等运动，易导致此病。检查患者内上髁中点或其下方屈肌肌腱处痛觉敏感，肌腱周围软组织增厚，抓握力量减弱。
(2)肘管综合征
因肘部创伤性关节炎而出现尺神经受压，在尺侧腕屈肌两头之间有一增厚的纤维带，压迫尺神经，称之为肘管综合征。在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一弧形窄而深的骨沟，有深筋膜横架于上，形成一骨性纤维鞘管，即尺神经沟，也称肘尺管，管内为尺神经等。肱骨内上髁肌肉附着点受到较大外力时，可造成肌腱及筋膜撕裂，这也是引起疼痛的原因。损伤后可形成纤维增生和粘连。本病需与神经根型颈椎病相鉴别。低位颈神经根卡压极易与本病相混淆，但颈椎病的疼痛、麻木以颈肩背部为主，疼痛向上臂及前臂内侧放射，椎间孔挤压试验阳性。影像学有明显的表现可以进行鉴别。如颈椎Ⅹ线片及CT片上可见相应椎间隙狭窄、骨赘增生等改变。
03尺骨鹰嘴部1)患者体位
侧卧位，上臂枕支撑，肘关节屈曲90°或伸直位，或依据患者最大屈曲角度。
2)目标软组织
肱三头肌腱在尺骨鹰嘴附着点。
3)定位
定位尺骨鹰嘴，沿三头肌肌腱两侧，各定一排进针点，每排3个点，针距0.5~1cm。
4)进针法
两侧分别斜刺进针，汇聚至尺骨鹰嘴内。
5)注意事项
进针需一定深度，达尺骨鹰嘴内。
6）临床解析
常见的肘关节疾病有尺骨鹰嘴滑囊炎、尺骨鹰嘴骨折、肱骨下段骨折、肘关节挛缩、肱三头肌肌腱病等。
尺骨鹰嘴滑囊炎。在尺骨鹰嘴部位，肱三头肌腱附着于嘴突处有两个滑囊，常因局部撞伤，或反复摩擦等机械刺激过度，而引起创伤性炎症，多表现为皮下滑囊无菌性炎症，出现局部肿胀、疼痛等症状。
尺骨鹰嘴部位呈现圆形或椭圆形肿胀,大小不等,直径1-2.5cm，肿块可以活动，位于皮下，质软，有轻度波动感，伴压痛，皮色大都不红。肘部活动无明显影响。如伴继发感染，则局部红肿疼痛，患肢无力，曲肘轻度受限。
急性损伤或慢性鹰嘴滑囊炎因受急性损伤，在尺骨鹰嘴处骤起一肿物，压痛，张力较高，皮温可稍高，穿刺抽出血性液体。若急性损伤后滑囊炎合并感染，则局部有红肿热痛，还可有波动感及冲击痛，全身可发冷、发烧，血象升高，穿刺抽出脓血液。
慢性鹰嘴滑囊炎多见于学生、矿工、家庭妇女等,一般起病慢，常经数月、数年后无意中发现肘尖处有一肿物。多为圆形或椭圆形，小者直径为1-2cm，大者直径可达5cm，甚至更大。质软，无压痛，有波动，皮肤和正常处一致，囊内抽出无色清亮黏液。慢性损伤，尺骨鹰嘴近端的肱三头肌附着点处酸痛、肘关节活动受限，常发生于突然伸肘运动、举重过度，或投掷性运动项目的运动员中。
检查可发现尺骨鹰嘴肱三头肌远端有压痛，久治不愈的患者X线片可发现腱内的钙化，超声具有重要的诊断和治疗价值。慢性患者或有钙化沉积时，也可采用内热针松解治疗。
需要鉴别的疾病有以下两类。
(1)肘后挫伤引起的血肿
血肿一般范围较广,且常向尺骨背侧骨面的远端延伸。超声检查可明确诊断。
(2)肱三头肌肌腱止点断裂
肌腱断裂后多因出血进入皮下及腱下滑囊,产生滑囊积血,易误认为单纯的滑囊炎而忽略肌腱撕裂的诊断，因而肘后部疼痛时应注意对肱三头肌肌腱的检查。超声或MRI检查可以明确诊断。
04肘前侧部1)患者体位
坐位或卧位，肘关节伸直位，或依据患者最大伸直角度。
2)目标软组织
目标软组织为肱二头肌、肱肌远端肌腱附着处、肘横韧带。
3)定位
首先体表标记重要静脉、肱动脉与正中神经的走形区域，进针时避开。外侧定位桡骨粗隆，内侧定位尺骨近端的喙突，分别于内、外侧边缘由下向上纵行各定两排进针点，间距0.5-1cm，每排2~3个进针点，针距1cm。
4)进针
直刺或斜刺抵达骨面。
5)注意事项
避开肘部的神经、血管，必要时超声引导下进针。
6)临床注解
(1)肘关节炎
原发性肘关节炎常见于重体力劳动者，而骨关节炎也可继发于累及肘关节关节面的陈旧骨折，还可继发于骨软骨炎。多种炎性病变可累及肘关节，导致肘关节炎性改变。肘关节炎主要病理改变为关节腔积液、滑膜增生、骨破坏。查体可见肘关节肿胀、伸屈受限。骨关节炎和分离性骨软骨炎均可形成游离体，从而限制关节的活动或引起关节的绞锁。关节可锁在任何位置，患者可找到自己解开绞锁的关节的窍门。如果发现关节内的游离体，应取出游离体以避免关节的绞锁，减轻对关节面的进一步损害。肘关节骨关节炎患者很少需要关节置换，因为自身的关节功能可能要超过任何目前关节置换的效果。可采取内热针治疗。
(2)肱二头肌肌腱炎
肘部前侧二头肌腱、肱肌腱的外伤、撕裂多见，单纯的肱二头肌肌腱病并不常见，通常认为后者在桡骨的肱二头肌粗隆，肱二头肌腱反复磨损和炎症，导致肘前窝的疼痛。检查可发现患者屈肘时疼痛可伴有肌力下降。肱二头肌、肱肌远端肌腱外伤，要按照正规的治疗程序，进行系统治疗，应着重早期恢复关节活动度。未经系统、正规的治疗，可能导致肘关节屈曲、伸直挛缩，增加治疗难度。也可采取内热针治疗。
高谦教授《内热针治疗》一书所述内容，未经作者授权不得转载，否则后果自负。内热针治疗之肩部治疗（下）预览时标签不可点