急危重症患者，心脏标志物的联合使用
胸痛和呼吸困难常见的病因为冠心病(包括致命性的急性冠状动脉综合症，ACS),急性心力衰竭，和常常易被人忽视的致命性肺栓塞，以及发病率低但是来势凶猛的主动脉夹层。在这几类胸痛病因背后，伴随着各种诊断手段和检查结果,其中包括各类生物标志物，如：
肌钙蛋白(Troponin)-心肌坏死的标志物(急性心肌梗死诊断的必须指标)
利钠肽(NT-proBNP/BNP)-心脏功能标志物
D二聚体(D-Dimer)-血栓形成标志物(肺栓塞和主动脉夹层的排除标志物)
正确合理的联合应用这些生物标志物,可帮助临床医师快速准确地鉴别胸痛和呼吸困难的病因。肌钙蛋白与急性冠状动脉综合征冠心病（CHD）即冠状动脉粥样硬化性心脏病，分为两大类，即稳定的冠心病和急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征首先根据心电图分为非ST段抬高的ACS和ST段抬高的心肌梗死。ST段未升高的患者，如果存在心肌损伤/坏死，连续监测肌钙蛋白≥正常参考范围的第99百分位，这类患者归类为非ST段抬高的心肌梗死；如肌钙蛋白不升高者，则为不稳定性心绞痛。
心肌梗死(MI)是心肌缺血导致的心肌坏死。肌钙蛋白是心肌损伤的标志物，缺血还是非缺血性因素都可导致，因此，要诊断心肌梗死，必须结合临床病史及辅助检查，在肌钙蛋白升高同时存在心肌缺血/坏死的证据，方为心肌梗死。换句话说，Troponin升高是诊断心肌梗死的必须标准，但不是充分标准。
Troponin是心肌的结构蛋白，在诊断心肌损伤或者坏死时，具有非常高的敏感性和特异性。临床诊断心肌梗死的肌钙蛋白的界值是:≥正常参考范围的第99百分位数。除此以外,Troponin的升高,还明确关联ACS的危险程度，是治疗决策的主要依据和预后指标。同为NSTE-ACS患者,Troponin升高的患者，发生STEMI和猝死的风险，较Troponin低的患者明显要高。
由于Troponin是心肌损伤标志物，其升高还可见于任何其他导致心肌损害的因素，比如严重充血性心力衰竭，心包心肌炎，严重主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病，射频消融或者电复律等等。甲减或者甲亢，心率过快或过慢，血压过高和过低都可以导致肌钙蛋白升高。
其他心肌损伤标志物,如LDH、CK、CK-MB、AST等,相对于肌钙蛋白,即不够敏感,又不够特异,可以完全被肌钙蛋白所取代。
Troponin的临床应用：可用于急诊室或者门诊胸痛病人的筛查与甄别;对于心电图ST段非升高的疑似心梗患者，监测肌钙蛋白可明确是否为ACS，以及提供危险分层，预后判断和治疗决策的主要依据，肌钙蛋白的高敏感性和特异性，完全符合临床的需求。
关于POCT检测Troponin：不宜单独使用POCT，因为对NSTEMI诊断的敏感性不足，容易造成漏诊，如进行POCT检测，应留存样本，同时送中心实验室复测。
NT-proBNP/BNP和心力衰竭心衰的诊断及临床评估主要根据患者的临床症状、体征，辅助检查以及生物标志物。其中，利钠肽家族中的B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT–proBNP)作为心脏功能生物标志物，是心衰生物标志物中的"金标准"，其在心衰的诊断、预后评估、病情监测、指导治疗方面均有非常重要的价值。NT-proBNP/BNP因其敏感和高的阴性预测值，可对急诊室呼吸困难的患者进行排除诊断和辅助心衰诊断，可提高急性心衰的诊断效率。
结合D-二聚体的检测，可对呼吸困难做更清晰的鉴别诊断，明确呼吸困难是由急性心衰还是急性肺栓塞引起。
急性心衰在不同时间点监测NT-proBNP，有很高的预后价值，入院时NT-proBNP水平，期间NT-proBNP动态变化及出院前NT-proBNP水平在预后评估方面价值已被广泛认可。
在慢性心衰患者中，NT-proBNP/BNP在排除诊断，危险分层，治疗决策和心衰管理，疗效评价，以及预后判断均有较高的应用价值。
NT-proBNP/BNP不但在心力衰竭时升高，在心脏发生实质性损害，甚至在高危危险因素存在的时候就已经升高了，因此是评估心衰患者预后的“金标准”。
D-Dimer和急性肺栓塞在急性胸痛中，还有一类高度致命却经常让很多临床医生忽视的疾病，即肺栓塞（PE）。尽管现在更多的临床越来越重视肺栓塞，但仍有很多肺栓塞被漏诊。实际上，肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。但由于长期以来医院的不够重视，导致肺栓塞经常被漏诊，误诊。
D-二聚体是体内血栓形成后继发纤溶标志物，是纤维蛋白血栓形成的特异指标，对于血栓性疾病具有高的敏感性和阴性预测值。
高敏D-二聚体在临床上可以排除或早期识别胸痛的急危重症，针对临床低中危的肺栓塞疑似患者，D二聚体阴性可以直接排除PE，无需进一步肺动脉造影，无需抗凝，可以安全地减少30%患者不必要的影像学检测。
D-Dimer和急性主动脉夹层急性主动脉夹层在所有心血管疾病中，虽不是常见的疾病，但却具有极高的致死率，属于易猝死的高危胸痛病因。多个荟萃分析和前瞻性多中心研究表明：高敏D-二聚体在筛查和安全排除主动脉夹层的应用中具有极高的临床价值；
年ESC指南中明确推荐结合验前概率，使用D-二聚体鉴别诊断主动脉夹层。
胸痛标志物的联合应用价值传统的心梗三项：CK-MB，肌红蛋白，和肌钙蛋白组合应该被摒弃！
经典的心脏标志物包括Troponin，NT-proBNP（BNP）和D-二聚体三项，成为胸痛和呼吸困难诊断的新标准。
作为急诊三项，可应用于：
1.重症病人危险评价或危险分层；
2.疾病的诊断和鉴别诊断；
3.高危病人的筛查；
4.各种情况下心脏评估。
作为重症三项，可用以诊断或监测：
1.血液动力学异常或心衰；
2.严重感染；
3.损伤及创伤；
4.合并症；
5.ACS；
6.DIC及静脉血栓栓塞；
7.器官功能状况。
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