肥厚型梗阻性心肌病手术患者的麻醉，你准备

面对肥厚型梗阻性心肌病手术患者，麻醉医生面临的风险不言而喻。是迎接挑战？还是回避，拒绝麻醉？充分认识疾病本身，有效的医患沟通和积极的术前准备，麻醉有望成功，成就患者，成就自己。

作者：余医院麻醉科

来源：医学界麻醉频道

一、肥厚性梗阻型心肌病简介

肥厚性梗阻型心肌病又称为肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopthy)、肌性主动脉瓣下狭窄等，特点为室间隔非对称性肥厚，促使左室流出道不同程度狭窄，造成左心室腔内梗阻，主要表现在收缩期。为克服阻力，左室需增强收缩力以作代偿，因此出现代偿性左室肥厚及心腔内压力差。疾病的严重程度取决于室间隔肥厚及左心室内压差大小。

影响压差的主要因素有：

①心肌收缩性，越强则压差越大；

②后负荷的影响。扩张动脉降低后负荷，使流出道狭窄部远端的压力降低，压差增大；

③前负荷的影响。采取加大回心血量措施促使前负荷增大，排血时间延长，保持梗阻部位扩张，则压差减小。超声心动图或心导管检查可以确诊肥厚性梗阻性心肌病，并了解梗阻严重程度。当室间隔与左室后壁之比为1.3:1时，诊断的特异性可大于90％；室间隔厚度达15mm或以上即可作出诊断。

二、肥厚性梗阻型心肌病手术患者的麻醉选择

肥厚型梗阻性心肌病的麻醉处理关键在于减轻左室流出道梗阻，减小压差。有人将硬膜外阻滞麻醉用于肥厚性梗阻性心肌病病人剖宫产手术，获得成功，强调术中加强监测，避免内源性儿茶酚胺释放，避用β肾上腺素能受体激动剂。由于硬膜外麻醉使腹腔血管床容量加大，心脏前、后负荷降低，可加重左室流出道梗阻，因此，不推荐采用硬膜外麻醉，建议选用全身麻醉。

全身麻醉宜选择对循环影响轻微的药物，诱导前应减轻病人恐惧和交感神经兴奋；诱导可用苯二氮卓类、乙托咪脂或异丙酚，以及挥发性吸入麻醉药，后者可减轻气管插管刺激引起的交感兴奋；麻醉维持应选用对心肌抑制较轻的药物，尽量维持正常的全身血管阻力，宜选挥发性吸入麻醉药和N2O。非去极化肌松剂对循环影响轻微，但不宜选用潘库溴铵，因可增加心率和心肌收缩力。氯安酮增加心肌收缩力而加重梗阻，不宜使用。阿托品加快心率导致心输出量减少，应避用。

三、肥厚性梗阻型心肌病手术患者的麻醉处理

在术前明确诊断、充分了解其病理生理特点的基础上，恰当的麻醉处理是这类病人麻醉成功的重要关键。麻醉诱导及维持期的用药必须个体化衡量、术中密切监测及适当输液等是麻醉处理的重要考虑。

①咪唑安定、异丙酚或硫喷妥钠可用于麻醉诱导，但应根据病人对药物的反应决定其给药量，力求做到诱导期循环平稳，麻醉维持期适当补充液体，维持适宜的麻醉深度，保持血液动力学平稳。

②对肥厚型梗阻性心肌病病人术中使用血管活性药，必须持特别慎重的态度。由于多数血管活性药可增强心肌收缩力，或降低外周血管阻力，由此均可加重肥厚梗阻性心肌病病人的左室流出道梗阻，促使病情恶化甚至猝死。术中低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等均是加重梗阻的重要因素，因此必须尽可能避免发生。但对于剖宫产病人可因循环容量增加而出现肺水肿，应特别斟酌使用。低血容量期间应维持窦性心律、适当增加循环容量和体循环阻力。

③肥厚型梗阻性心肌病病人的麻醉风险很大，需要术中严密监测。有创性监测如桡动脉穿刺直接测压和中心静脉穿刺测压可及时了解血压，指导输血输液以及使用血管活性药。一旦出现低血压，除适当增快输液以增加循环容量外，可考虑使用α肾上腺素能受体激动药(如苯肾上腺素)，以升高血压并减低左室流出道压力。但一般不应使用β肾上腺素能受体激动药(如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等)，因为这些药均增加心肌收缩力和增加心率，由此可加重流出道梗阻。一旦出现高血压时，可通过增加吸入麻醉药浓度以加深麻醉和降低血压。血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻而致严重低血压，因此应避免使用。

四、成功案例分享

患者女，78岁，体重42kg。术前诊断为股骨头骨折，拟行人工股骨头置换术。既往史高血压3年，糖尿病4年，肥厚性梗阻性心肌病史，时有胸痛，门诊随诊。

ECG显示：SⅡ、Ⅲ、aVF、V4～6下移，TⅠ、Ⅱ、Ⅲ、V3～6低平、双向。UCG显示：室间隔增厚(17mm)，左室流出道血流加快，最大压差为93mmHg(平均为38.9mmHg)，左室舒张功能减低。未用术前药。麻醉诱导用咪唑安定9mg+芬太尼50μg+维库溴铵4mg，气管内插管。维持麻醉用异氟醚+N2O／O2吸入，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。术中监测无创血压、ECG、SpO2、尿量。术中血压平稳在～／60～80mmHg。术毕送ICU观察。术后恢复良好。

参考文献

1.方圻,主编.现代内科学(上卷).人民军医出版社.北京.

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4.王大柱，主编.人体疾病与麻醉.天津科技翻译出版公司.天津：.

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余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。

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