人民急诊周病例查房意见
查房讨论：
1/心功能衰竭原因：患者全心增大，EF21%，左心室及右心房附壁血栓形成。
患者发病过程中出现过发热及咳嗽等上呼吸道病毒感染症状，不能排除心力衰竭型心肌炎导致的持续心腔扩大和心功能不全。但患者病程中，乏力、胸闷、气短等心衰症状出现在前，心肌酶正常。而急性病毒性心肌炎是在上呼吸道感染等病毒感染后3周内出现心脏表现，因此基本可以排除急性心肌炎导致的心衰。患者初现心衰症状时，胸片提示心影增大，UCG符合扩张型心肌病的典型表现：心腔扩大、心肌收缩功能障碍、心室内血栓形成，因此应考虑为扩张型心肌病所致心衰。
2/肺栓塞的诊断处理：患者为扩张型心肌病，右房可探及附壁血栓，虽CTPA未见肺动脉内栓子，但可见典型的肺梗死的征象。考虑患者右房血栓脱落导致肺梗死型肺栓塞。患者胸闷加重、出现咯血考虑与此相关。患者存在右心衰竭及休克表现，有静脉溶栓治疗的指征。但患者病程超过2周，未见肺动脉内新鲜血栓，大面积肺梗死导致的咯血，入院时患者肝酶升高，肝功能异常，PT明显延长，左心腔内血栓形成，溶栓治疗的风险超过获益，因此未予溶栓治疗，仅进行了抗凝。
3/临床症状好转后突发阿斯：患者在抗心衰、抗凝及支持治疗，症状明显好转的情况下突发阿-斯。室速发作时心电图呈现典型的纺锤形改变，为尖端扭转室速。TdP多发生在心肌广泛受损和代谢紊乱的长QT患者。复苏后ECG可见QTc为0.S，主要为ST段水平压低延长，提示可能为低钙血症导致的TdP。出现阿斯综合征的当日（10-06）血钙fig-9降至谷值1.6mmol/l。
fig-9
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